How is cystic fibrosis-related obstructive azoospermia diagnosed and managed?

Fibrosis Quística y Azoospermia

Diagnóstico de Azoospermia Obstructiva Relacionada con Fibrosis Quística

Los hombres con fibrosis quística presentan ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes (CBAVD), causando azoospermia obstructiva que no es corregible quirúrgicamente pero que puede tratarse exitosamente mediante aspiración de espermatozoides y tecnologías de reproducción asistida. 1

Presentación Clínica Característica

• La CBAVD se manifiesta con azoospermia de bajo volumen eyaculatorio (<1.5 mL), ausencia palpable de los conductos deferentes bilateralmente, y pH seminal ácido 2, 3
• El examen físico revela testículos de tamaño normal con buena consistencia, a diferencia de la azoospermia no obstructiva donde los testículos están atróficos 3, 4
• La aplasia o hipoplasia de las vesículas seminales acompaña invariablemente a la CBAVD 1

Evaluación Diagnóstica Obligatoria

• Confirmar azoospermia mediante al menos dos análisis de semen con centrifugación, separados por 2-3 meses, ya que el análisis del pellet puede identificar espermatozoides raros en 18-23% de casos inicialmente diagnosticados como azoospermia 3, 4
• La ecografía transrectal (TRUS) no contribuye al diagnóstico ni tratamiento en CBAVD y no debe realizarse 2
• La ecografía renal es obligatoria en todos los pacientes con agenesia de conductos deferentes (unilateral o bilateral), independientemente del estado de CFTR, ya que 26-75% con ausencia unilateral y 10% con ausencia bilateral presentan anomalías renales ipsilaterales incluyendo agenesia 2, 3

Análisis Genético Mandatorio

El análisis de mutaciones del gen CFTR debe ofrecerse a todos los hombres con CBAVD y a sus parejas femeninas antes de proceder con tecnologías de reproducción asistida. 2

• El 64-72% de hombres con CBAVD portan al menos una mutación detectable de CFTR, 16 veces la frecuencia esperada en la población general 5, 6
• Las pruebas rutinarias de CFTR que evalúan solo las 31 mutaciones más comunes no detectan 46% de las mutaciones presentes en CBAVD, incluyendo mutaciones raras y la variante 5T del intrón 8 (IVS8-5T) 5
• La mayoría de pacientes con CF son homocigotos para la mutación ΔF508, pero los hombres con CBAVD frecuentemente presentan mutaciones compuestas heterocigotas o mutaciones raras 1, 5
• El asesoramiento genético es obligatorio antes de la concepción, ya que las mutaciones CFTR se transmitirán a la descendencia 2, 7

Correlación Genotipo-Fenotipo

• Los hombres pueden presentar CBAVD con mutaciones CFTR sin síntomas clásicos de fibrosis quística, representando un fenotipo primariamente genital de la enfermedad 7, 6
• Aproximadamente 2% de casos de CBAVD son hemicigotos para mutaciones de pérdida de función en el gen ADGRG2, causando una forma ligada al cromosoma X de infertilidad familiar 8
• A pesar de estos hallazgos, 10-20% de CBAVD permanecen sin diagnóstico genético 8

Manejo de la Infertilidad en Hombres con Fibrosis Quística

Opciones de Tratamiento Reproductivo

La aspiración microquirúrgica de espermatozoides epididimarios (MESA) combinada con inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es el tratamiento estándar para la azoospermia obstructiva por CBAVD. 1, 7

• La tasa de embarazo alcanza 62.5% por pareja tratada, con tasas de nacido vivo del 37% por ciclo iniciado 4, 1
• La reconstrucción microquirúrgica no es una opción en CBAVD, a diferencia de otras causas de azoospermia obstructiva donde puede restaurar la capacidad de concepción natural 4, 1
• Si hay evidencia de congestión epididimaria en el examen, debe intentarse la criopreservación de espermatozoides de la muestra de biopsia testicular si la TRA es una opción 2

Consideraciones Críticas Antes del Tratamiento

• Nunca prescribir testosterona exógena si se desea fertilidad, ya que suprime completamente la espermatogénesis mediante retroalimentación negativa sobre FSH y LH, causando azoospermia que puede tardar meses o años en recuperarse 4, 9
• Los pacientes deben ser informados sobre las anomalías genéticas potenciales asociadas con azoospermia antes de proceder con ICSI 3
• El asesoramiento genético debe incluir discusión sobre el riesgo de transmisión de mutaciones CFTR a la descendencia masculina 4, 7

Advertencias Importantes

• Las tecnologías de reproducción asistida superan la barrera de concepción pero plantean la preocupación de transmitir iatrogénicamente mutaciones CFTR patogénicas a la progenie 5
• Es fundamental que los médicos involucrados en el cuidado de hombres con fibrosis quística transmitan el mensaje de que las perspectivas de paternidad son excelentes con la tecnología actual 1
• La evaluación genética completa mediante secuenciación directa de ADN y análisis de heterodúplex es superior a los paneles rutinarios para detectar mutaciones raras 5