What is the recommended protocol for initiating and monitoring testosterone replacement therapy in men with testosterone deficiency and erectile dysfunction, including baseline and follow‑up laboratory tests, timing of repeat labs, and indications and timing for pituitary MRI or scrotal ultrasound?

Protocolo de Inicio y Seguimiento para Deficiencia de Testosterona y Disfunción Eréctil

Evaluación Inicial de Laboratorio

La evaluación diagnóstica requiere testosterona total matutina <300 ng/dL en dos mediciones separadas (8-10 AM) más síntomas específicos como disminución de la libido y disfunción eréctil. 1

Pruebas Obligatorias Basales

Testosterona Total y Libre:

• Medir testosterona total en ayunas entre 8-10 AM usando ensayo preciso (LC-MS/MS certificado por programa CDC HoST) 1, 2, 3
• Sí, es absolutamente necesario repetir la medición en una segunda ocasión debido a variabilidad intra-individual significativa y diferencias entre ensayos 1, 3
• Medir testosterona libre por diálisis de equilibrio (método gold standard) en hombres con testosterona total limítrofe (231-346 ng/dL) o con obesidad 4, 3
• Los rangos de referencia varían ampliamente entre laboratorios (límites inferiores: 130-450 ng/dL; superiores: 486-1,593 ng/dL), lo que afecta directamente las decisiones clínicas 4

SHBG (Globulina Fijadora de Hormonas Sexuales):

• Medir en todos los pacientes para calcular el índice de andrógenos libres (testosterona total ÷ SHBG × 100) cuando la diálisis de equilibrio no esté disponible 4, 3
• Especialmente importante en obesidad, donde SHBG bajo puede reducir artificialmente la testosterona total mientras la libre permanece normal 4

LH y FSH:

• Obligatorio medir después de confirmar testosterona baja para distinguir hipogonadismo primario (LH/FSH elevados) de secundario (LH/FSH bajos o normales-bajos) 1, 5
• Esta distinción es crítica porque determina el tratamiento y las opciones de preservación de fertilidad 1, 5
• Si LH y FSH <1.5 UI/L con testosterona <150 ng/dL: ordenar RMN hipofisaria inmediatamente, incluso sin hiperprolactinemia, para excluir adenomas no secretores 1, 5

Prolactina:

• Medir en todos los pacientes con testosterona baja combinada con LH/FSH bajos o normales-bajos 1, 5
• Si prolactina >1.5 veces el límite superior normal: ordenar RMN hipofisaria para descartar prolactinomas 1, 5
• Repetir medición si está elevada para confirmar que no fue espuria 1

PSA (Antígeno Prostático Específico):

• Medir en todos los hombres >40 años antes de iniciar terapia 1, 4
• PSA >4.0 ng/mL requiere evaluación urológica y biopsia prostática negativa documentada antes de iniciar tratamiento 1, 4
• PSA >3.0 ng/mL en hombres de alto riesgo (afroamericanos, familiares de primer grado con cáncer prostático) requiere evaluación urológica adicional 1, 3

Estradiol Ultrasensible:

• Medir solo en pacientes que presentan síntomas mamarios o ginecomastia antes de iniciar terapia 1
• Considerar en hombres obesos con sospecha de aromatización excesiva 4

Hematocrito/Hemoglobina:

• Documentar valores basales antes de iniciar terapia para monitorear eritrocitosis potencial 1, 4, 3
• Hematocrito >54% es contraindicación absoluta para iniciar testosterona 4, 3, 6

Perfil Metabólico Completo:

• Glucosa en ayunas y HbA1c para excluir diabetes 1, 4
• Perfil lipídico completo 1, 4
• Función hepática y renal 4

Evaluación Adicional en Hipogonadismo Secundario:

• Saturación de hierro para excluir hemocromatosis como causa reversible 5
• TSH para descartar disfunción tiroidea 1, 4
• Considerar RMN de silla turca para evaluar disfunción hipotálamo-hipofisaria incluso si prolactina e hierro son normales 5

Pruebas NO Recomendadas Rutinariamente

DHEA-S:

• No ayuda a diagnosticar hipogonadismo ni distingue formas primarias de secundarias; no debe incluirse en la evaluación diagnóstica 4

Vitamina D, PCR:

• No son parte del protocolo diagnóstico estándar para hipogonadismo según guías AUA/Endocrine Society 1

Indicaciones para Estudios de Imagen

RMN Hipofisaria - Indicaciones Absolutas:

• Testosterona <150 ng/dL con LH/FSH <1.5 UI/L, independientemente de niveles de prolactina 1, 5
• Prolactina >1.5 veces el límite superior normal 1, 5
• Cualquier paciente con testosterona baja y LH/FSH inapropiadamente bajos o normales para excluir adenomas hipofisarios no secretores 5
• Defectos del campo visual (hemianopsia bitemporal) o anosmia 1

Ultrasonido Escrotal:

• No es parte del protocolo de rutina para evaluación de hipogonadismo 1
• Indicado solo si hay hallazgos anormales en examen testicular (nódulos, asimetría, masas) 1

Protocolo de Seguimiento

Monitoreo Inicial (Primeros 12 Meses)

Primera Visita de Seguimiento (1-2 Meses):

• Evaluar respuesta clínica y considerar ajuste de dosis si síntomas persisten con niveles subóptimos 1, 4
• Testosterona total y libre 1, 4
• Para inyecciones intramusculares: medir a mitad del intervalo entre inyecciones (días 5-7 post-inyección), apuntando a valores medio-normales (500-600 ng/dL) 4
• Nunca medir en el pico (días 2-5) ni en el nadir (días 13-14) para evitar ajustes de dosis inapropiados 4
• Hematocrito/hemoglobina 1, 4

Visitas Subsecuentes (Cada 3-6 Meses Durante el Primer Año):

• Testosterona total (y libre si inicialmente fue anormal) 1, 4, 3
• SHBG 4
• Estradiol ultrasensible solo si desarrolla síntomas mamarios 1
• PSA en hombres >40 años 1, 4, 3
• Hematocrito/hemoglobina - suspender tratamiento si >54% y considerar flebotomía en casos de alto riesgo 1, 4, 3, 6
• Perfil lipídico 1, 4
• Evaluación de respuesta sintomática, particularmente función sexual y libido 4
• Tacto rectal para evaluar anormalidades prostáticas 1, 4

Monitoreo a Largo Plazo (Después del Primer Año)

Visitas Anuales Una Vez Estabilizado:

• Testosterona total 4, 3, 6
• Hematocrito/hemoglobina 4, 3, 6
• PSA en hombres >40 años 4, 3, 6
• Perfil lipídico 1, 4
• Tacto rectal 1, 4
• Evaluación de síntomas y efectos adversos 4, 3

Criterios para Referencia Urológica:

• PSA aumenta >1.0 ng/mL en los primeros 6 meses 4
• PSA aumenta >0.4 ng/mL por año después de los primeros 6 meses 4
• Desarrollo de nódulo prostático, induración o asimetría en tacto rectal 1, 4

Trampas Comunes a Evitar

Errores Diagnósticos:

• No diagnosticar hipogonadismo con una sola medición de testosterona - se requieren dos mediciones matutinas separadas 1, 3
• No medir testosterona fuera del horario matutino (8-10 AM) - riesgo de falsos positivos 1, 4, 3
• No omitir medición de LH/FSH una vez confirmada testosterona baja - la distinción entre hipogonadismo primario y secundario dirige la terapia y consejería de fertilidad 1, 5
• No diagnosticar basándose solo en síntomas sin confirmación bioquímica 1
• No usar cuestionarios de detección como sustituto de evaluación completa 1

Errores de Monitoreo:

• Aproximadamente 50% de hombres en terapia con testosterona nunca tienen sus niveles verificados - esto es una práctica peligrosa 1, 4
• No medir testosterona en el pico (días 2-5) o nadir (días 13-14) para inyecciones IM 4
• No ignorar eritrocitosis leve (hematocrito 50-52%) en ancianos o pacientes cardiovasculares 4

Errores de Tratamiento:

• No iniciar testosterona sin completar evaluación hipofisaria en hipogonadismo secundario - pueden perderse tumores hipofisarios u otras causas tratables 5
• Nunca iniciar testosterona sin confirmar que el paciente no desea fertilidad - causa azoospermia prolongada y potencialmente irreversible 1, 4
• No esperar mejorías significativas en función física, energía o cognición incluso con hipogonadismo confirmado - el beneficio es mínimo o nulo 4, 6
• Hasta 25-30% de hombres que reciben testosterona no cumplen criterios diagnósticos para hipogonadismo 1, 4

Reevaluación a los 12 Meses:

• Si no hay mejoría en función sexual después de 12 meses, descontinuar testosterona para prevenir exposición innecesaria a riesgos potenciales sin beneficio 4