Tratamiento para Plasmodium vivax
Para malaria no complicada por P. vivax, se debe administrar cloroquina O terapia combinada basada en artemisinina (ACT) para eliminar los parásitos en sangre, seguido obligatoriamente de primaquina o tafenoquina para erradicar los hipnozoítos hepáticos y prevenir recaídas. 1
Tratamiento de la Fase Sanguínea (Esquizonticida)
Opciones de Primera Línea
Cloroquina fosfato sigue siendo efectiva en muchas regiones: dosis total de 25 mg base/kg administrada durante 3 días 2
Terapia combinada basada en artemisinina (ACT) como alternativa o primera línea en áreas de resistencia:
- Arteméter-lumefantrina: 4 tabletas a las 0 y 8 horas el día 1, luego 4 tabletas dos veces al día los días 2-3 (total 24 tabletas para >35 kg). Debe tomarse con comida grasa o bebida grasa para asegurar absorción adecuada; la omisión causa niveles subterapéuticos y falla del tratamiento 3
- Dihidroartemisinina-piperaquina (DHA-PPQ): 3 tabletas una vez al día por 3 días (36-75 kg) o 4 tabletas una vez al día por 3 días (>75 kg). Debe tomarse en ayunas. Es preferida cuando está disponible por su vida media prolongada que proporciona supresión superior de recaídas tempranas de P. vivax 3, 2
Advertencia Crítica sobre Cloroquina
- La cloroquina NO es efectiva contra cepas resistentes a cloroquina de Plasmodium y NO trata las formas hepáticas (hipnozoítos), por lo que NO previene recaídas 4
- Antes de usar cloroquina, debe verificarse si es apropiada para la región visitada consultando información actualizada del CDC 4
Cura Radical: Eliminación de Hipnozoítos Hepáticos
Paso Obligatorio para Prevenir Recaídas
Las ACT y la cloroquina NO tienen actividad contra los hipnozoítos hepáticos de P. vivax; un curso de primaquina de 14 días o tafenoquina de dosis única es OBLIGATORIO para la cura radical 1, 3
Prueba de G6PD: Requisito Absoluto
- La prueba de G6PD DEBE realizarse antes de administrar cualquier 8-aminoquinolina (primaquina o tafenoquina); la omisión causa riesgo de hemólisis potencialmente mortal 3, 2
Esquemas de Primaquina según Estado de G6PD
Para pacientes con G6PD normal: primaquina 0.5 mg/kg (≈30 mg base) diariamente por 14 días, iniciada concomitantemente con o inmediatamente después de la ACT 3, 2
- No completar el régimen completo de 14 días aumenta el riesgo de recaída de P. vivax en aproximadamente 80% 3
Para pacientes con deficiencia intermedia de G6PD (30-70% de actividad) de la variante africana (A-): primaquina semanal 0.75 mg/kg (máximo 45 mg) por 8 semanas con monitoreo estrecho de hemólisis. Este régimen NO debe usarse en deficiencia de variante mediterránea (B-) debido al alto riesgo de hemólisis severa 3
Tafenoquina: alternativa de dosis única que requiere actividad cuantitativa de G6PD >70%; actualmente disponible solo en Estados Unidos y Australia, con restricción de la FDA para coadministración con cloroquina 3
Contraindicaciones Absolutas
- Tanto primaquina como tafenoquina están contraindicadas en embarazo y lactancia 3
- Para mujeres embarazadas con P. vivax, tratar con ACT (arteméter-lumefantrina es segura en todos los trimestres) y proporcionar profilaxis con cloroquina durante el embarazo para suprimir recaídas de P. vivax hasta que se pueda administrar primaquina posparto 3
Malaria Severa por P. vivax
Criterios de Severidad y Manejo en UCI
- Los pacientes que cumplen criterios de la OMS para malaria severa requieren admisión inmediata a UCI y artesunato intravenoso 3, 2
- Régimen: 2.4 mg/kg IV a las 0,12 y 24 horas, luego 2.4 mg/kg diariamente hasta que la parasitemia caiga por debajo de 1% y sea posible la ingesta oral 3, 2
Transición a Terapia Oral
- Después de mejoría clínica y parasitemia <1%, transicionar a un curso completo de ACT oral (preferiblemente DHA-PPQ o arteméter-lumefantrina) para asegurar eliminación completa de ambas especies 3
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Parasitemia debe verificarse cada 12 horas hasta que decline a <1%, luego cada 24 horas hasta negativa 1
- Hemograma completo, pruebas hepáticas, renales y metabólicas (glucemia y gasometría) deben realizarse diariamente para detectar mejoría 1
- Monitoreo de hemólisis retardada en los días 7,14,21 y 28 después de artesunato 1
- Para pacientes en primaquina, monitorear signos de hemólisis como orina oscura, ictericia y fatiga 2
Complicaciones del Tratamiento a Vigilar
- Metahemoglobinemia inducida por primaquina: pacientes sintomáticos o con metahemoglobina >20% deben suspender primaquina inmediatamente y recibir azul de metileno IV (1-2 mg/kg); el azul de metileno está contraindicado en individuos con deficiencia de G6PD 5
- Hemólisis retardada post-artemisinina (PADH) puede desarrollarse después de ACT basada en artesunato para malaria severa 5
- Hipoglucemia severa puede ocurrir con cloroquina, incluyendo pérdida de conciencia potencialmente mortal; verificar glucemia si hay síntomas sugestivos 4
Errores Comunes a Evitar
- Usar cloroquina sola para P. vivax es inadecuado porque no trata hipnozoítos y puede fallar en áreas de resistencia 3
- Omitir la comida grasa requerida con arteméter-lumefantrina es la causa más frecuente de falla del tratamiento 3
- Confundir los requisitos de alimentación de arteméter-lumefantrina (requiere grasa) versus DHA-PPQ (requiere ayuno) compromete la eficacia del medicamento 3
- No administrar primaquina resulta en aproximadamente 9% de recaídas de episodios de P. vivax, representando un riesgo ~80% mayor de recurrencia 3, 5
Consideraciones Geográficas Específicas
- En regiones con P. vivax resistente a cloroquina documentado (Papua Nueva Guinea, Indonesia, Sabah), las ACT son obligatorias porque la falla de cloroquina excede el 10% 3
- La coadministración de primaquina con cloroquina aumenta marcadamente las concentraciones plasmáticas de primaquina, mejorando la eficacia; este impulso farmacocinético NO ocurre con las ACT 3