Contraindicação Absoluta ao Uso de Nitratos em IAM com Supra de ST
A resposta correta é B) Uso prévio de sildenafil - esta representa uma contraindicação absoluta ao uso de nitratos devido ao risco de hipotensão profunda, infarto do miocárdio e morte. 1
Mecanismo da Interação Perigosa
A combinação de nitratos com inibidores da fosfodiesterase-5 (como sildenafil) produz vasodilatação sinérgica e potencialmente fatal através da via óxido nítrico-GMPc:
- Os nitratos aumentam a produção de GMPc, causando vasodilatação 1
- O sildenafil inibe a fosfodiesterase-5, que normalmente degrada o GMPc 1
- Quando combinados, ocorre acúmulo massivo de GMPc com vasodilatação marcadamente exagerada e prolongada 1
- Esta interação pode causar hipotensão profunda, infarto do miocárdio e morte 1
Intervalos de Tempo Obrigatórios
Os nitratos são absolutamente contraindicados dentro de períodos específicos após o uso de inibidores da fosfodiesterase-5: 1
- Sildenafil ou vardenafil: não administrar nitratos nas 24 horas seguintes 1
- Tadalafil: não administrar nitratos nas 48 horas seguintes (devido à meia-vida de eliminação mais longa) 1
Esta é uma recomendação Classe III (Dano) das diretrizes ACC/AHA, significando que a combinação nunca deve ser realizada. 1, 2
Por Que as Outras Opções NÃO São Contraindicações Absolutas
A) Estenose Aórtica
- Não é listada como contraindicação absoluta nas diretrizes ACC/AHA 1
- Requer cautela, mas não proíbe completamente o uso de nitratos
C) Uso de Cocaína
- Embora a cocaína cause vasoespasmo coronariano e os nitratos possam ser benéficos, não há contraindicação absoluta documentada nas diretrizes 1
- Na prática, nitratos podem até ser úteis para reverter vasoespasmo induzido por cocaína
D) Suspeita de Dissecção de Aorta
- Não é listada como contraindicação absoluta específica para nitratos 1
- A preocupação maior seria com terapia trombolítica, não nitratos
E) Dor Persistente Apesar do AAS
- Esta situação é na verdade uma indicação para nitratos, não uma contraindicação 1
- Pacientes com sintomas não aliviados após 3 comprimidos sublinguais de nitroglicerina podem beneficiar-se de nitroglicerina intravenosa 1
Outras Contraindicações Importantes aos Nitratos (Mas Não Absolutas)
Os nitratos não devem ser administrados em: 1
- Pressão arterial sistólica <90 mmHg ou ≥30 mmHg abaixo da linha de base 1
- Bradicardia grave (<50 bpm) 1
- Taquicardia (>100 bpm) na ausência de insuficiência cardíaca sintomática 1
- Infarto ventricular direito 1
Armadilha Clínica Crítica
Sempre perguntar especificamente sobre uso de medicamentos para disfunção erétil antes de administrar nitratos em qualquer paciente com síndrome coronariana aguda. 1 Muitos pacientes não mencionam espontaneamente o uso destes medicamentos por constrangimento, mas a administração inadvertida de nitratos pode ser fatal. 1, 2
A hipotensão resultante desta combinação pode precipitar ou agravar o infarto do miocárdio, criando um ciclo vicioso de isquemia e hipoperfusão. 1, 2