Dor Descrita como Pontadas Possui Menor Correlação com Isquemia Miocárdica
A resposta correta é C) Dor descrita como pontadas, pois este tipo de dor aguda e em facada está especificamente listada nas diretrizes como característica que diminui significativamente a probabilidade de isquemia miocárdica.
Características que DIMINUEM a Probabilidade de Isquemia
A dor em pontadas (sharp, stabbing pain) possui razão de verossimilhança (likelihood ratio) de apenas 0.2-0.3 para isquemia miocárdica, o que significa que sua presença reduz substancialmente a probabilidade de origem cardíaca 1, 2, 3.
As diretrizes ACC/AHA 2021 e 2011 classificam explicitamente como características NÃO típicas de isquemia miocárdica 1:
- Dor pleurítica (aguda ou em facada, piorada por movimentos respiratórios ou tosse)
- Dor que pode ser localizada com a ponta de um dedo
- Dor reproduzida por palpação ou movimento da parede torácica
- Episódios muito breves de dor (poucos segundos)
Características que AUMENTAM a Probabilidade de Isquemia
Em contraste direto, as outras opções da questão estão todas associadas com maior probabilidade de isquemia:
A) Associação com Sudorese (Diaforese)
- A diaforese é um sintoma autonômico comum que acompanha isquemia miocárdica 1, 4
- Está listada como sintoma associado que aumenta a probabilidade de síndrome coronariana aguda 1
- Faz parte dos sinais de instabilidade hemodinâmica que requerem avaliação imediata 4
B) Irradiação para Mandíbula ou Braço Esquerdo
- A irradiação para pescoço, mandíbula ou braço esquerdo é característica típica de angina 1, 4
- Dor irradiando para ambos os braços simultaneamente tem razão de verossimilhança de 7.1 para infarto 2
- A irradiação para ombros, braços, mandíbula ou pescoço é especificamente mencionada como característica comum de isquemia cardíaca 4
D) Desencadeada por Estresse Emocional
- Exercício físico ou estresse emocional são gatilhos comuns de sintomas anginosos 1
- Dor precipitada por esforço tem razão de verossimilhança de 2.3-4.7 para síndrome coronariana aguda 3
- As diretrizes classificam explicitamente estresse emocional como fator precipitante típico de angina 1
Armadilha Clínica Importante
Embora dor em pontadas diminua significativamente a probabilidade de isquemia, ela não exclui completamente a possibilidade de síndrome coronariana aguda 1:
- No Multicenter Chest Pain Study, 22% dos pacientes com dor aguda/em facada e 13% com dor pleurítica tiveram diagnóstico de isquemia aguda 1
- 7% dos pacientes cuja dor era completamente reproduzível à palpação tinham síndrome coronariana aguda 1
Portanto, características atípicas não eliminam a necessidade de avaliação diagnóstica apropriada, especialmente em pacientes com fatores de risco cardiovascular 3, 5.
Contexto das Populações Especiais
Vale ressaltar que mulheres, idosos e diabéticos podem apresentar sintomas atípicos, incluindo dor aguda, desconforto na garganta ou abdome, que ainda podem representar isquemia 1, 4. Nestas populações, o limiar para investigação deve ser mais baixo, mesmo com características aparentemente não-isquêmicas 1, 4.