Evidencia del Láser en Patología del Tracto Genital Inferior
Neoplasia Intraepitelial Vulvar (VIN)
El láser CO₂ mediante excisión es un tratamiento efectivo para VIN, con tasas de curación del 87% en una sola sesión, y debe preferirse sobre la vaporización porque permite el examen histológico para detectar invasión oculta presente en hasta 12% de los casos. 1, 2
Técnica Recomendada
- La excisión con láser CO₂ es superior a la vaporización, logrando curación en 87% de pacientes con una sola sesión versus 75% con vaporización 1
- La excisión permite la evaluación histopatológica del espécimen quirúrgico, detectando invasión temprana oculta en 12% de casos que de otro modo pasarían desapercibidos 1, 2
- El procedimiento puede realizarse bajo anestesia local en régimen ambulatorio o cirugía de día con guía colposcópica 2
- Las complicaciones intraoperatorias son mínimas (4.8%) y las postoperatorias prácticamente ausentes 2
Resultados a Largo Plazo
- Después de dos tratamientos con láser, la tasa de curación global alcanza 96.8% 2
- La preservación de la morfología vulvar es excelente con resultados cosméticos y funcionales superiores 1, 2
- El alivio sintomático se obtiene en todos los pacientes tratados 1
Advertencia Crítica sobre Vaporización
- La vaporización con láser no debe usarse como tratamiento primario para VIN III porque no permite excluir cáncer invasivo oculto presente en 22% de casos según guías contemporáneas 3
- Dos pacientes tratados con vaporización desarrollaron carcinoma escamoso invasivo 5 y 7 años después del tratamiento inicial 1
Neoplasia Intraepitelial Vaginal (VaIN)
La ablación con láser CO₂ es segura y efectiva para VaIN II-III, eliminando completamente las lesiones en 70.8% después del primer tratamiento y 79.2% después de múltiples sesiones, aunque no se han identificado factores pronósticos para predecir el fracaso. 4
Protocolo de Tratamiento
- La ablación con láser CO₂ se realiza con un tiempo medio de procedimiento de 25.2 ± 10.2 minutos 4
- Puede realizarse simultáneamente con ablación de cérvix o vulva en el mismo procedimiento (33.3% de casos) 4
- No se reportan complicaciones mayores tempranas o tardías 4
Limitaciones Importantes
- Ningún factor pronóstico evaluado (grado, localización, multifocalidad, edad, estado menopáusico, histerectomía previa) predice persistencia o recurrencia 4
- Todos los pacientes requieren seguimiento estrecho para detectar persistencia, recurrencia o progresión a invasión 4
- Se reportó progresión a carcinoma vaginal invasivo en una paciente 4
Condiloma Acuminado Recurrente
El láser CO₂ es altamente efectivo para condilomas extensos del tracto genital inferior, con tasas de persistencia de 13% y recurrencia de solo 5%, superando significativamente a terapias convencionales. 5
Evidencia Comparativa Reciente
- Un estudio randomizado de 2008 comparó terapia fotodinámica (TFD) con ALA versus láser CO₂ convencional en 65 pacientes con condilomas acuminados 6
- Una sola sesión eliminó 95% de lesiones con TFD versus 100% con láser CO₂ 6
- La TFD mostró menor tasa de recurrencia (6% vs 19%) y fue considerada más simple y efectiva que el láser CO₂ 6
- Sin embargo, el láser CO₂ mantiene su rol establecido con tasas de recurrencia de 5% en series grandes 5
Aplicación Clínica
- El láser CO₂ es efectivo para condilomas extensos de vulva, meato uretral y región anal 5
- Las complicaciones perioperatorias y postoperatorias ocurren en solo 9% de casos, todas manejables ambulatoriamente 5
- La TFD puede considerarse como alternativa con menor recurrencia, especialmente en enfermedad refractaria 6
Liquen Escleroso
El láser NO debe recomendarse para el tratamiento rutinario del liquen escleroso debido a falta de plausibilidad biológica, datos de seguridad insuficientes y evidencia clínica no convincente. 7
Posición de Guías Internacionales
- La Sociedad Internacional para el Estudio de Enfermedades Vulvovaginales (ISSVD) y la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) establecen que el láser no debe usarse en práctica clínica rutinaria para liquen escleroso 7
- No existe plausibilidad biológica para su uso en esta población de mujeres 7
- Los estudios disponibles no presentan datos convincentes sobre eficacia 7
Evidencia Histórica Limitada
- Un estudio pequeño de 2010 reportó buenos resultados a largo plazo (13-19 años) después de tratamiento con láser CO₂, con 80% sin evidencia de liquen escleroso 6
- Sin embargo, esta evidencia es de nivel D (calidad 3) y no supera las preocupaciones de seguridad actuales 6
- La terapia fotodinámica con ácido 5-aminolevulínico mostró mejoría significativa en 10 de 12 pacientes en un estudio abierto, pero la evidencia es insuficiente 6
Tratamiento Estándar Establecido
- El tratamiento de primera línea para liquen escleroso es propionato de clobetasol 0.05% ungüento aplicado dos veces al día por 2-3 meses, seguido de reducción gradual 8
- La cirugía debe reservarse exclusivamente para malignidad y secuelas postinflamatorias, nunca para liquen escleroso no complicado 6, 8
Consideraciones Generales sobre Láser en Ginecología
Limitaciones de la Evidencia Actual
- La mayoría de estudios disponibles carecen de grupo control, no son randomizados, tienen seguimiento a corto plazo, series pequeñas y patrocinio industrial 7
- Los cambios histológicos reportados como "regeneración tisular" pueden representar simplemente cambios reparativos después de lesión térmica 7
- Faltan datos sobre resultados a largo plazo y seguridad 7
Recomendación Algorítmica
- Para VIN: Usar excisión con láser CO₂ (no vaporización) bajo guía colposcópica
- Para VaIN: Ablación con láser CO₂ es aceptable con seguimiento estrecho obligatorio
- Para condilomas recurrentes: Láser CO₂ es efectivo; considerar TFD como alternativa con menor recurrencia
- Para liquen escleroso: NO usar láser; tratar con clobetasol tópico según protocolo establecido
Trampa Común a Evitar
Nunca use vaporización con láser para lesiones que puedan albergar invasión oculta (VIN III) porque elimina la posibilidad de diagnóstico histológico y se asocia con desarrollo posterior de cáncer invasivo 3, 1