Evidencia del Láser en Patología del Tracto Genital Inferior
Recomendación Principal
El láser CO₂ tiene evidencia limitada y variable según la patología específica del tracto genital inferior: está contraindicado como terapia primaria para VIN III, tiene resultados aceptables para condilomas genitales y eritroplasia de Queyrat, pero NO se recomienda para liquen escleroso donde los corticoides tópicos ultrapotentes siguen siendo el tratamiento de primera línea.
Neoplasia Intraepitelial Vulvar (VIN)
VIN III - Contraindicación Absoluta para Vaporización Láser
La vaporización láser NO debe utilizarse como terapia primaria para VIN III porque no puede excluir cáncer invasivo oculto, que está presente en aproximadamente 22% de los casos y se asocia con desarrollo posterior de carcinoma escamoso invasivo 1.
La escisión láser CO₂ bajo guía colposcópica es aceptable (no la vaporización), ya que permite evaluación histopatológica completa 1.
Neoplasia Intraepitelial Vaginal (VaIN)
- La ablación con láser CO₂ es una opción aceptable para VaIN, pero requiere seguimiento estrecho obligatorio 1.
Condiloma Acuminado (Verrugas Genitales)
Eficacia del Láser CO₂
En un ensayo aleatorizado de 65 pacientes con verrugas anogenitales extensas, una sola sesión de láser CO₂ logró 100% de eliminación completa de lesiones, comparado con 95% después de terapia fotodinámica (TFD) con ALA 1.
Sin embargo, el mismo ensayo encontró que la TFD resultó en menor tasa de recurrencia (6%) versus láser CO₂ (19%), haciendo de la TFD una opción más simple y efectiva, especialmente para enfermedad refractaria 1.
Recomendación Algorítmica para Condilomas
- Para condilomas recurrentes o extensos: El láser CO₂ es efectivo como tratamiento de primera línea 1.
- Para enfermedad refractaria: Considerar TFD como alternativa con menor recurrencia 1.
Liquen Escleroso
Evidencia Insuficiente y Contraindicación Actual
El láser NO está recomendado para liquen escleroso según las guías actuales de 2026 1.
Un estudio pequeño de 2010 sobre tratamiento con láser CO₂ reportó que después de 13-19 años, aproximadamente 80% de pacientes no mostraron evidencia clínica de liquen escleroso, pero la evidencia fue calificada como Nivel D (calidad 3) 1.
Un estudio abierto de TFD con ácido 5-aminolevulínico demostró mejoría significativa en 10 de 12 pacientes, pero la evidencia se consideró insuficiente para alterar la práctica estándar 1.
La posición de consenso ICS/ISSVD de 2019 establece que el uso de láser en mujeres con liquen escleroso NO debe recomendarse en la práctica clínica rutinaria, ya que no existe plausibilidad biológica ni datos de seguridad en esta población 2.
Una revisión sistemática de 2021 concluyó que existe evidencia pobre para apoyar el uso de terapia láser para liquen escleroso genital, con calidad metodológica muy baja y resultados altamente heterogéneos 3.
Una revisión de 2022 encontró que el efecto del láser disminuye con mayor calidad del estudio donde se han eliminado sesgos potenciales, recomendando que el láser se mantenga a nivel de investigación hasta que haya evidencia de alta calidad disponible 4.
Tratamiento de Primera Línea Establecido
La guía actual (2026) recomienda ungüento de propionato de clobetasol 0.05% aplicado dos veces al día durante 2-3 meses con reducción gradual como terapia de primera línea para liquen escleroso 1, 5.
El protocolo específico incluye: aplicación dos veces al día en semanas 1-8, una vez al día en semanas 9-12, días alternos en semanas 13-16, y dos veces por semana para mantenimiento 5.
Eritroplasia de Queyrat (Enfermedad de Bowen Genital)
Evidencia Moderada para Láser CO₂
El láser CO₂ ha sido recomendado para eritroplasia de Queyrat con Fuerza de recomendación B, Calidad de evidencia II-iii 6.
Los láseres se han utilizado principalmente para tratar lesiones en sitios difíciles como dedos o genitales, con resultados generalmente buenos 6.
Enfermedad de Bowen Perianal
Contraindicación Relativa
Los resultados para enfermedad de Bowen perianal son pobres (Fuerza de recomendación D, Calidad de evidencia II-iii) 6.
Para enfermedad de Bowen perianal tratada quirúrgicamente, se recomienda escisión amplia en lugar de escisión estrecha o tratamiento láser (Fuerza de recomendación A, Calidad de evidencia II-iii) 6.
Limitaciones Generales de la Evidencia Láser
Calidad de Estudios
La mayoría de estudios disponibles están limitados por su diseño: carecen de grupo control, los pacientes no están aleatorizados, el seguimiento es a corto plazo, las series son pequeñas, el láser no se compara con tratamientos estándar, y los estudios están patrocinados por la industria 2.
Debido a estas limitaciones, el nivel de evidencia para el uso de láser en el tratamiento de estas condiciones permanece bajo y no permite recomendaciones definitivas para su uso en la práctica clínica rutinaria 2.
Interpretación de Cambios Histológicos
- La evidencia histológica se reporta comúnmente como prueba de regeneración tisular después del tratamiento láser; sin embargo, los cambios histológicos observados también pueden ser consistentes con cambios reparativos después de una lesión térmica en lugar de representar necesariamente regeneración o restauración de función 2.
Seguridad a Largo Plazo
Aunque las complicaciones a corto plazo parecen ser poco comunes, faltan datos sobre resultados a largo plazo 2.
Solo un ensayo controlado aleatorizado siguió a sus participantes por más de 6 meses después del tratamiento 4.
Algoritmo de Tratamiento Integrado (Guía 2026)
Según Patología Específica
VIN: Usar escisión láser CO₂ (no vaporización) bajo guía colposcópica 1.
VaIN: La ablación láser CO₂ es aceptable, pero el seguimiento estrecho es obligatorio 1.
Condiloma recurrente: El láser CO₂ es efectivo; considerar TFD como alternativa con menor recurrencia 1.
Liquen escleroso: Evitar láser; tratar con clobetasol tópico según protocolo establecido 1, 5.
Eritroplasia de Queyrat: El láser CO₂ es una opción razonable 6.
Advertencias Críticas
Evaluación Pre-Tratamiento Obligatoria
Biopsia obligatoria antes del tratamiento para excluir neoplasia intraepitelial o carcinoma escamoso cuando se considera láser 1.
Nunca usar láser como tratamiento primario sin confirmación histológica de la naturaleza benigna de la lesión 1.
Profundidad de Ablación
- Un estudio de 16 pacientes con 25 lesiones de enfermedad de Bowen en pierna inferior tratadas con láser CO₂ demostró 100% de curación a 2 meses y sin recurrencias a 6 meses; sin embargo, hubo 12% de progresión a carcinoma invasivo dentro de 12 meses después del alta del seguimiento, sugiriendo que la profundidad de erradicación láser pudo haber sido inadecuada 6.
Contexto de Práctica Clínica
A pesar de la eficacia incierta, el uso de terapia láser está ganando popularidad en el sector privado 3.
Todos los pacientes tratados con láser vaginal o vulvar deben ser cuidadosamente monitoreados, y el láser para estas indicaciones debe mantenerse a nivel de investigación hasta que haya evidencia de alta calidad disponible 4.