Prevalencia de Coinfecciones por Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum
Prevalencia Global y Detección
La prevalencia de coinfecciones mixtas por P. vivax y P. falciparum varía ampliamente según el método diagnóstico utilizado, oscilando desde prácticamente 0% hasta 100% en diferentes contextos endémicos, con una detección significativamente mayor mediante técnicas moleculares que por microscopía convencional.
Datos de Prevalencia por Región
En la frontera Tailandia-Myanmar, el 11.0% de los pacientes tratados por malaria falciparum presentaron infecciones mixtas P. falciparum/P. vivax detectadas por microscopía al momento del diagnóstico inicial 1.
En Papúa Nueva Guinea, estudios que compararon microscopía óptica (LM) versus ensayos moleculares (LDR-FMA) demostraron que las infecciones mixtas fueron significativamente más frecuentes por detección molecular, con un exceso significativo sobre lo esperado (p < 0.001), mientras que la microscopía sugería un déficit de infecciones mixtas 2.
En el norte de Angola, de 541 muestras positivas para Plasmodium, el 88.2% fueron P. falciparum solo, el 6.5% fueron coinfecciones P. falciparum y P. malariae, y solo el 1.1% fueron P. vivax solo, reflejando la distribución geográfica de especies 3.
Impacto del Método Diagnóstico en la Detección
La microscopía óptica subestima sistemáticamente la prevalencia real de infecciones mixtas debido a su menor sensibilidad para detectar parasitemias bajas y la dificultad para identificar múltiples especies simultáneamente 2.
Las técnicas moleculares (PCR, LDR-FMA) revelan tasas de coinfección significativamente más altas que la microscopía para todas las especies de Plasmodium (p < 0.001), con incrementos particularmente pronunciados para P. malariae (3.9% vs 13.4%) y P. ovale (0.0% vs 4.8%) 2.
En una revisión sistemática de 153 estudios sobre P. falciparum (33,526 individuos genotipificados) y 54 estudios sobre P. vivax (13,325 individuos), la proporción de infecciones policlonales osciló entre 0-96% para P. falciparum y 0-100% para P. vivax, demostrando la enorme variabilidad según contexto y metodología 4.
Factores que Influyen en la Prevalencia de Coinfecciones
La prevalencia de infecciones mixtas aumenta directamente con la prevalencia general de malaria: cada punto porcentual de incremento en prevalencia resulta en un aumento del 0.34% en infecciones policlonales de P. falciparum (P<0.001) y del 0.78% en infecciones policlonales de P. vivax (P<0.001) 4.
En áreas de baja prevalencia, la proporción de infecciones mixtas puede variar desde muy baja hasta casi 100%, mientras que en áreas de alta prevalencia siempre es elevada 4.
El uso de múltiples marcadores genéticos, el diagnóstico por PCR (versus microscopía/RDT), y el muestreo en África fueron predictores significativos de mayor proporción de infecciones policlonales de P. falciparum en análisis multivariable 4.
Para P. vivax, la prevalencia, el año del estudio, el uso de múltiples marcadores genéticos y la región geográfica fueron predictores significativos de infecciones policlonales 4.
Implicaciones Clínicas de las Coinfecciones
Riesgo de Recurrencia de P. vivax Post-Tratamiento
Después del tratamiento de malaria falciparum, P. vivax es la causa más común de falla parasitológica: la proporción acumulada de recurrencia de P. vivax al día 63 fue del 31.5% (IC 95%, 30.1%-33.0%), comparado con 21.5% para P. falciparum (IC 95%, 20.3%-22.8%) 1.
Los factores de riesgo significativos para recurrencia de P. vivax incluyen: infección mixta al momento del diagnóstico inicial, sexo masculino, edad más joven, hematocrito más bajo, mayor densidad parasitaria de P. falciparum (P < 0.001 para todos), y presencia de gametocitos de P. falciparum (P = 0.001) 1.
El riesgo acumulado de malaria vivax al día 63 después de monoinfección por P. falciparum varió según la vida media del antimalárico: 51.1% (IC 95%, 46.1%-56.2%) con fármacos de eliminación rápida (t½ <1 día), 35.3% (IC 95%, 31.8%-39.0%) con fármacos de vida media intermedia (t½ 1-7 días), y 19.6% (IC 95%, 18.1%-21.3%) con fármacos de eliminación lenta (t½ >7 días) (P < 0.001) 1.
Las combinaciones basadas en artemisinina que contienen mefloquina o piperaquina, comparadas con arteméter-lumefantrina y artesunato-atovacuona-proguanil, se asociaron con una reducción de 3.6 a 4.2 veces en el riesgo ajustado de recurrencia de P. vivax dentro de los 63 días (P < 0.001) 1.
Consideraciones para Vigilancia y Control
La detección molecular es esencial para caracterizar con precisión la epidemiología de coinfecciones en estudios de campo e intervenciones a gran escala, ya que revela patrones de riesgo significativamente diferentes a los obtenidos por microscopía estándar 2.
La cobertura con mosquiteros tratados con insecticida (ITN) fue el factor dominante vinculado a las diferencias geográficas en la prevalencia de infecciones por especies de Plasmodium, explicando entre 60.6%-74.5% de esta variación para diagnóstico molecular y 81.8%-90.0% para microscopía 2.
En regiones donde coexisten P. falciparum y P. vivax, la proporción de malaria por P. vivax ha aumentado consistentemente en áreas donde las actividades de control han reducido exitosamente la incidencia de P. falciparum, debido a que la transmisión de P. vivax es impulsada principalmente por recaídas de estadios hepáticos latentes 5.
Advertencias Críticas
Una sola lámina negativa no puede descartar malaria ni coinfecciones: se requieren tres láminas negativas a intervalos de 12 horas para excluir confiablemente el diagnóstico 6, 7.
Las infecciones mixtas detectadas solo por microscopía representan una subestimación sustancial de la verdadera prevalencia de coinfecciones en áreas coendémicas 2.
El tratamiento de infecciones por P. falciparum sin considerar coinfección por P. vivax resulta en alta tasa de recurrencia si no se administra tratamiento radical con 8-aminoquinolinas (primaquina o tafenoquina) para erradicar hipnozoítos hepáticos 6, 1.
La prueba de deficiencia de G6PD es obligatoria antes de prescribir primaquina o tafenoquina para prevenir hemólisis potencialmente mortal 6.