In a patient suspected of vancomycin-induced DRESS, what paraclinical investigations should be ordered?

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Evaluación Paraclínica en Sospecha de DRESS por Vancomicina

En un paciente con sospecha de síndrome DRESS inducido por vancomicina, se debe solicitar inmediatamente un hemograma completo con diferencial, panel metabólico completo (función hepática y renal), uroanálisis, y considerar biopsia de piel si el diagnóstico es incierto. 1, 2

Estudios de Laboratorio Esenciales

Evaluación Hematológica

  • Hemograma completo con diferencial para documentar eosinofilia (>700/μL o >10% de leucocitos), que es un hallazgo cardinal del síndrome 1, 2
  • Búsqueda de linfocitos atípicos en el frotis de sangre periférica, presentes frecuentemente en DRESS 3
  • La leucocitosis con eosinofilia puede alcanzar niveles muy elevados (hasta 1730 K/uL en casos reportados) 4

Función Hepática

  • Transaminasas (ALT, AST): el compromiso hepático es la manifestación orgánica más común, definido como ALT >2 veces el límite superior normal 1, 2
  • Fosfatasa alcalina y bilirrubina total con fracción directa, ya que pueden elevarse marcadamente (fosfatasa alcalina hasta 2742 U/L reportada) 4
  • La hepatitis es la afectación orgánica predominante en DRESS 1, 3

Función Renal

  • Creatinina sérica y BUN: la nefritis se define como creatinina >1.5 veces el valor basal 1, 2
  • Uroanálisis completo para evaluar nefritis intersticial aguda, buscando hematuria, proteinuria y cilindros 1, 2, 3
  • La insuficiencia renal puede ser severa, especialmente en pacientes con aclaramiento renal comprometido 3, 5

Estudios Complementarios Importantes

Evaluación Cutánea

  • Biopsia de piel si el diagnóstico es incierto, mostrando infiltrado linfocítico perivascular con edema dérmico y eosinófilos 1, 2, 6
  • Los hallazgos histopatológicos incluyen infiltrados linfocíticos CD4+ con eosinófilos 6, 3

Exclusión de Causas Infecciosas

  • Hemocultivos si el paciente está febril para descartar causas infecciosas que pueden simular DRESS 2
  • Esta distinción es crítica ya que la fiebre >38°C es característica del síndrome 1, 2

Aplicación del Sistema de Puntuación RegiSCAR

El diagnóstico es clínico basado en el sistema RegiSCAR que clasifica los casos como "no", "posible", "probable" o "definitivo" según hallazgos clínicos y de laboratorio 1, 2, 3, 7, 8. Los criterios incluyen:

  • Erupción cutánea maculopapular confluente que afecta >30% de superficie corporal 1, 2
  • Fiebre >38°C 1, 2
  • Eosinofilia >700/μL o >10% 1, 2
  • Compromiso de órganos internos (hígado, riñón, corazón, pulmón) 1, 2
  • Linfadenopatía 1

Consideraciones Especiales para Vancomicina

Período de Latencia Característico

  • El DRESS por vancomicina típicamente ocurre 2-6 semanas después de iniciar el fármaco, con casos reportados hasta 25 días después 1, 3
  • Este período de latencia distingue DRESS de reacciones inmediatas y es crítico para identificar el fármaco culpable 1, 2

Niveles de Vancomicina

  • Considerar medir niveles valle de vancomicina, aunque la correlación con DRESS no está completamente establecida (nivel de 10.8 mcg/ml reportado en caso fatal) 4
  • La investigación sobre la asociación entre niveles valle y DRESS requiere mayor evidencia 4

Evaluaciones Adicionales Según Compromiso Orgánico

Compromiso Cardíaco

  • Si hay sospecha de miocarditis o pericarditis (ocurre en 4-21% de casos), considerar troponinas, BNP, ECG y ecocardiograma 1

Compromiso Pulmonar

  • Si hay síntomas respiratorios, considerar radiografía de tórax o TC, ya que la neumonitis eosinofílica puede ocurrir, aunque es rara (5% de casos) 5, 8
  • El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) puede ser la manifestación inicial en presentaciones atípicas 8

Trampas Comunes a Evitar

  • No retrasar la evaluación: el DRESS puede progresar rápidamente a falla multiorgánica a pesar de suspender vancomicina e iniciar corticosteroides 4, 5
  • No subestimar la eosinofilia refractaria: algunos casos desarrollan eosinofilia profunda y refractaria que requiere corticosteroides prolongados 5
  • Considerar compromiso orgánico tardío: ciertos órganos (riñón, SNC) pueden afectarse días después de la presentación inicial, incluso con tratamiento 5
  • Reactividad cruzada: si se considera teicoplanina como alternativa, recordar que existe reactividad cruzada documentada que puede causar DRESS 7

Monitoreo Continuo

  • Fotografía clínica seriada para documentar evolución de lesiones cutáneas 6
  • Repetir función hepática y renal cada 24-48 horas durante la fase aguda 1
  • Vigilar recaídas durante el destete de corticosteroides, que debe ser mínimo de 4 semanas 1, 6

1, 2, 6, 3, 4, 7, 5, 8

References

1
Guideline

DRESS Syndrome Clinical Guidelines

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

2
Guideline

DRESS Syndrome Diagnostic Criteria and Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

5
Research

DRESS with delayed onset acute interstitial nephritis and profound refractory eosinophilia secondary to Vancomycin.

Allergy, asthma, and clinical immunology : official journal of the Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology, 2011

6
Guideline

Treatment of DRESS Syndrome

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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