Suspensión de Acenocumarol Antes de Cirugía
El acenocumarol debe suspenderse 2-3 días antes de una cirugía electiva, lo cual es significativamente menos tiempo que la warfarina debido a su vida media más corta (8-11 horas versus 36-42 horas). 1, 2
Protocolo de Suspensión Preoperatoria
Cirugía de Bajo Riesgo Hemorrágico
- Suspender acenocumarol 2-3 días antes del procedimiento 1, 2
- Verificar el INR el día de la cirugía; la cirugía puede realizarse de manera segura si el INR es <1.5 2
- No se recomienda terapia puente con heparina en procedimientos de bajo riesgo hemorrágico 2
Cirugía de Alto Riesgo Hemorrágico
- Suspender acenocumarol 2-3 días antes del procedimiento 1, 2
- Para procedimientos de muy alto riesgo (neurocirugía intracraneal, anestesia neuroaxial), puede requerirse un tiempo de suspensión más prolongado 1
- Verificar que el INR sea <1.5 antes de proceder 2
Terapia Puente en Pacientes de Alto Riesgo Tromboembólico
Indicaciones para Terapia Puente
Los pacientes de alto riesgo incluyen 2:
- Fibrilación auricular con factores de riesgo adicionales
- Válvulas cardíacas mecánicas
- Válvulas mitrales bioprotésicas o reparadas dentro de los últimos 3 meses
- Tromboembolismo venoso reciente (<3 meses) con trombofilia
Protocolo de Terapia Puente
- Iniciar heparina de bajo peso molecular (HBPM) 1 día después de suspender el acenocumarol (versus 2 días después para warfarina) 2
- Dosis de HBPM: 70 U/kg de actividad anti-factor Xa dos veces al día (nadroparina o enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día) 2
- La última dosis de HBPM debe administrarse la mañana del día anterior al procedimiento (D-1) a la mitad de la dosis diaria total 1
Reinicio Postoperatorio
Reinicio de Acenocumarol
- Reiniciar acenocumarol dentro de las 24 horas después del procedimiento cuando la hemostasia sea adecuada 1, 2
- Administrar la dosis de mantenimiento habitual más una dosis de refuerzo del 50% durante dos días consecutivos 2
- El momento específico depende del estado hemostático: 1-2 días después de la cirugía 2
Reinicio de HBPM (si se utilizó terapia puente)
- Reiniciar HBPM a la dosis previa 1-2 días después de la cirugía, dependiendo del estado hemostático 2
- La HBPM debe administrarse al menos 12 horas después del procedimiento 2
- Durante las primeras 24-72 horas postoperatorias, puede utilizarse HBPM en dosis bajas (enoxaparina 40 mg diarios o dalteparina 5000 UI diarios) para profilaxis de tromboembolismo venoso 1, 2
- Continuar HBPM hasta que el INR alcance el rango terapéutico (2.0-3.0) 2
Consideraciones Especiales
Cateterización Venosa Central
- Seguir el mismo protocolo que para cirugía mayor: suspender 2-3 días antes 2
- Verificar que el INR sea <1.5 antes de la inserción del catéter 2
Ventajas del Acenocumarol
El acenocumarol tiene una vida media significativamente más corta que la warfarina (8-11 horas versus 36-42 horas), lo que permite un manejo perioperatorio más ágil con menor tiempo de suspensión preoperatoria 1, 2. Sin embargo, esta vida media más corta también significa que la terapia puente debe iniciarse más temprano (1 día después de la suspensión versus 2 días para warfarina) 2.
Advertencias Importantes
- Nunca utilizar vitamina K oral de rutina para revertir el efecto del acenocumarol antes de cirugía, ya que esto puede resultar en sobre-reversión y exposición a sub-anticoagulación 3, 4
- La simple omisión de una dosis de acenocumarol es efectiva para reducir el INR en pacientes asintomáticos 3
- Los polimorfismos genéticos de CYP2C9 pueden afectar los requerimientos de dosis, pero no modifican el protocolo de suspensión perioperatoria 5