When should acenocumarol be discontinued before surgery in an oncology patient receiving recent chemotherapy?

Suspensión de Acenocumarol Antes de Cirugía en Paciente Oncológico con Quimioterapia Reciente

En pacientes oncológicos anticoagulados con acenocumarol que requieren cirugía, se debe suspender el fármaco 5 días antes del procedimiento quirúrgico, administrando vitamina K oral (10 mg) 36-48 horas antes de la cirugía mientras se continúa el acenocumarol, para lograr un INR <1.8 el día del procedimiento.

Estrategia de Suspensión Basada en Riesgo Hemorrágico

Procedimientos de Alto Riesgo Hemorrágico

• Para cirugías oncológicas mayores (abdominales, torácicas, neurocirugía), suspender acenocumarol 5 días antes del procedimiento para permitir la eliminación completa del fármaco 1
• La vida media del acenocumarol es aproximadamente 15-17 horas, requiriendo 5 vidas medias (75-85 horas o 3-4 días) para eliminación completa 1
• Los procedimientos de alto riesgo hemorrágico incluyen cirugía intracraneal, espinal, cámara posterior del ojo, y la mayoría de cirugías oncológicas mayores 2, 1

Procedimientos de Riesgo Hemorrágico Estándar

• Para procedimientos de riesgo estándar, suspender 3-4 días antes de la cirugía 1
• Esta recomendación se alinea con las guías del American College of Chest Physicians que sugieren 3-5 días de suspensión 1

Uso de Vitamina K Perioperatoria

La estrategia más efectiva y segura es administrar vitamina K oral mientras se continúa el acenocumarol:

• Administrar 10 mg de vitamina K oral 36-48 horas antes del procedimiento mientras el paciente continúa tomando acenocumarol 3
• Esta estrategia logra un INR <1.8 en el 99% de los pacientes el día del procedimiento 3
• El INR retorna gradualmente al rango terapéutico después del procedimiento, contribuyendo a una tasa baja de sangrado (solo 1 sangrado clínicamente relevante no mayor en 74 pacientes) 3
• No se observaron complicaciones tromboembólicas en los primeros 30 días postoperatorios con esta estrategia 3

Consideraciones Especiales en Pacientes Oncológicos

Evaluación del Riesgo Trombótico

• Los pacientes oncológicos con quimioterapia reciente tienen alto riesgo trombótico y pueden requerir terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas durante la interrupción del acenocumarol 1
• Considerar terapia puente en pacientes con: tromboembolismo venoso reciente (<3 meses), trombofilia severa, o cáncer activo 1
• Los pacientes con riesgo trombótico moderado (tromboembolismo venoso remoto) típicamente no requieren terapia puente para una interrupción de 3-5 días 1

Interacciones con Quimioterapia

• Monitorear estrechamente el INR en pacientes que reciben agentes antineoplásicos como gefitinib u otros quimioterapéuticos, ya que pueden potenciar el efecto del acenocumarol 4
• La quimioterapia puede alterar significativamente la respuesta al acenocumarol, requiriendo ajustes de dosis 4

Reanudación Postoperatoria

• Reanudar acenocumarol 24 horas después de la cirugía cuando se logre hemostasia adecuada 1
• Para procedimientos de alto riesgo hemorrágico, considerar retrasar la reanudación hasta 48-72 horas postoperatorias 1
• Asegurar que el paciente esté hemodinámicamente estable y pueda tomar medicamentos orales antes de reiniciar 5

Monitoreo y Precauciones Críticas

Monitoreo del INR

• Verificar INR el día antes de la cirugía para confirmar normalización, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o preocupaciones sobre la eliminación del fármaco 1
• No se requiere monitoreo rutinario de coagulación para la suspensión de acenocumarol, pero considerar verificar aPTT en casos específicos 1

Advertencias Importantes

• El acenocumarol muestra fluctuaciones significativas del INR cuando se administra en dosis irregulares (ej. 1/2 tableta un día y 1/4 al siguiente), con variaciones que resultan en cambios de dosis en 27.5% de los casos 6
• El valor de INR depende en gran medida de la dosis administrada 2 días antes de la determinación 6
• Evitar la suspensión abrupta versus gradual, ya que ambas estrategias producen un aumento aproximado de cuatro veces en los niveles de fragmento de protrombina F1+2, indicando un estado de hipercoagulabilidad potencial 7
• Los niveles elevados de dímero-D medidos 2-3 semanas después de la suspensión pueden identificar pacientes en riesgo de tromboembolismo venoso recurrente 7

Consideraciones con Bevacizumab

Si el paciente oncológico está recibiendo bevacizumab con quimioterapia:

• Suspender bevacizumab al menos 6 semanas antes de cualquier cirugía electiva (correspondiente a 2 vidas medias del fármaco) 2
• La reiniciación de bevacizumab debe retrasarse al menos 6-8 semanas postoperatoriamente 2
• El bevacizumab puede interferir con la cicatrización de heridas, con una incidencia de complicaciones del 13% cuando se administra durante cirugía mayor versus 3.4% con quimioterapia sola 2