Antídoto de la Enoxaparina
El sulfato de protamina es el antídoto para la enoxaparina, administrado por infusión intravenosa lenta durante aproximadamente 10 minutos, con dosis específicas según el tiempo transcurrido desde la última administración de enoxaparina. 1
Esquema de Dosificación de Protamina para Enoxaparina
Dosis Terapéuticas de Enoxaparina
Si la enoxaparina se administró dentro de las 8 horas previas:
- Administrar 1 mg de sulfato de protamina por cada 1 mg de enoxaparina administrada (hasta un máximo de 50 mg en dosis única) 1
Si la enoxaparina se administró entre 8-12 horas previas:
- Administrar 0.5 mg de sulfato de protamina por cada 1 mg de enoxaparina administrada 1
Después de 3-5 vidas medias (>12 horas):
- Probablemente no se necesita protamina 1
Redosificación en Sangrado Persistente
Si el sangrado potencialmente mortal persiste o el paciente tiene insuficiencia renal:
- Considerar redosificar con 0.5 mg de protamina por cada 1 mg de enoxaparina 1
- Esta recomendación es particularmente importante porque la enoxaparina puede acumularse en pacientes con disfunción renal, prolongando los niveles terapéuticos de anti-Xa más allá del tiempo esperado 2
Consideraciones Críticas sobre la Eficacia
Neutralización Parcial de la Actividad Anti-Xa
- La protamina neutraliza completamente la actividad anti-IIa de la enoxaparina, pero solo neutraliza parcialmente (aproximadamente 60%) la actividad anti-Xa 1
- A pesar de esta neutralización parcial de la actividad anti-Xa, la protamina revierte completamente el sangrado inducido por enoxaparina en modelos animales 1, 3
- Los estudios demuestran que la protamina es un antídoto efectivo para los efectos hemorrágicos de la enoxaparina, a pesar de no neutralizar completamente sus actividades anticoagulantes medidas ex vivo 3
Monitoreo con Niveles de Anti-Xa
- En pacientes con insuficiencia renal o sangrado prolongado, considerar medir niveles de anti-Xa para guiar la dosificación de protamina 2
- Los niveles de anti-Xa pueden permanecer terapéuticos (>0.5 IU/mL) más allá de 21 horas en pacientes con disfunción renal 2
Alternativas Cuando la Protamina es Insuficiente
Concentrado de Complejo Protrombínico Activado (aPCC)
- Si el sangrado potencialmente mortal persiste después de la protamina, considerar aPCC a 20 UI/kg 1
- Esta recomendación se basa en evidencia de baja calidad pero es una opción razonable en situaciones críticas 1
Factor VIIa Recombinante (rFVIIa)
- Si el aPCC está contraindicado o no disponible, considerar rFVIIa a 90 μg/kg 1
- Estudios ex vivo demuestran que rFVIIa revierte efectivamente los efectos anticoagulantes de la enoxaparina medidos por tromboelastografía 4
Trampas Comunes y Precauciones
No Usar Protamina para Pentasacáridos
- La protamina NO debe usarse para revertir fondaparinux u otros pentasacáridos (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) 1
- Para pentasacáridos, usar aPCC o rFVIIa en su lugar 1
Velocidad de Administración
- Administrar la protamina por infusión intravenosa lenta durante aproximadamente 10 minutos para minimizar reacciones adversas 1
- La administración rápida puede causar hipotensión, bradicardia y reacciones anafilactoides 1
Dosis Máxima
- Nunca exceder 50 mg de protamina en una sola dosis, incluso si el cálculo sugiere una dosis mayor 1
Consideraciones en Insuficiencia Renal
- Los pacientes con aclaramiento de creatinina <30 mL/min tienen una reducción del 44% en el aclaramiento de enoxaparina, lo que lleva a acumulación del fármaco 5, 6
- En estos pacientes, la enoxaparina puede requerir reversión incluso >12 horas después de la última dosis 2
- Considerar medir niveles de anti-Xa antes de decidir si se necesita protamina en pacientes con insuficiencia renal 2