What is the most effective medication for persistent pruritus in patients undergoing regular hemodialysis?

Điều trị ngứa kéo dài ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ

Gabapentin 100-300 mg tiêm tĩnh mạch sau mỗi phiên lọc máu (3 lần/tuần) là thuốc hiệu quả nhất cho ngứa mạn tính ở bệnh nhân lọc máu, với tỷ lệ đáp ứng tốt và giảm điểm đánh giá ngứa hơn 50% so với giả dược. 1, 2

Phương pháp điều trị theo từng bước

Bước 1: Tối ưu hóa các thông số lọc máu trước khi dùng thuốc

• Đảm bảo lọc máu đầy đủ với chỉ số Kt/V mục tiêu khoảng 1.6, vì ngứa thường gặp hơn ở bệnh nhân lọc máu không đầy đủ 1, 2
• Cân bằng canxi-phosphat và kiểm soát hormone tuyến cận giáp ở mức chấp nhận được 1, 2
• Điều chỉnh thiếu máu bằng erythropoietin nếu có 2
• Sử dụng kem dưỡng ẩm thường xuyên để điều trị da khô (xerosis), biểu hiện da phổ biến nhất ở bệnh nhân lọc máu 1, 2

Bước 2: Điều trị thuốc hàng đầu - Gabapentin

Liều khuyến cáo:

• Bắt đầu với 100 mg sau mỗi phiên lọc máu, 3 lần/tuần 1, 2, 3
• Có thể tăng lên 200 mg nếu đáp ứng không đủ, tối đa 300 mg mỗi lần 3
• Lưu ý quan trọng: Liều này thấp hơn nhiều so với bệnh nhân không suy thận do thanh thải qua thận giảm 1, 2

Bằng chứng hiệu quả:

• Nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, có đối chứng giả dược cho thấy gabapentin 100 mg sau lọc máu giảm điểm đánh giá ngứa trên thang điểm tương tự thị giác (VAS) hơn 50% so với giả dược 1, 2
• Tác dụng phụ chính là buồn ngủ nhẹ 1, 2

Bước 3: Các lựa chọn thay thế hoặc bổ sung

Điều trị tại chỗ:

• Capsaicin cream 0.025% bôi 4 lần/ngày lên vùng bị ảnh hưởng có hiệu quả đáng kể, với 14/17 bệnh nhân có cải thiện rõ rệt và 5 bệnh nhân hết hoàn toàn ngứa 1, 2
• Cơ chế: Làm cạn kiệt neuropeptide substance P trong các tế bào thần kinh cảm giác ngoại vi 2
• Calcipotriol tại chỗ có thể dùng cho các vùng khu trú 1, 2

Liệu pháp ánh sáng:

• Chiếu tia cực tím phổ rộng (BB-UVB) có hiệu quả cho nhiều bệnh nhân ngứa do urê huyết 2

Doxepin:

• Có thể dùng cho các trường hợp nặng, nhưng phải hạn chế trong 8 ngày, không quá 10% diện tích cơ thể, và tối đa 12g/ngày 2

Bước 4: Thuốc mới - Difelikefalin (nếu có sẵn)

• Difelikefalin 0.5 μg/kg tiêm tĩnh mạch 3 lần/tuần sau lọc máu đã được chứng minh giảm ngứa hiệu quả trong các nghiên cứu gần đây 4, 5, 6
• Nghiên cứu tại Nhật Bản (2023) cho thấy giảm điểm NRS từ baseline là -2.06 so với -1.09 ở nhóm giả dược (p<0.001) 4
• Phân tích gộp các nghiên cứu KALM-1 và KALM-2 cho thấy 51.1% bệnh nhân đạt giảm ≥3 điểm WI-NRS so với 35.2% ở nhóm giả dược (p<0.001) 6
• Tác dụng phụ chủ yếu là tiêu hóa (táo bón, khó chịu bụng) 4, 5

Những điều cần tránh

Thuốc kháng histamine:

• Cetirizine không hiệu quả đặc hiệu cho ngứa do urê huyết mặc dù có hiệu quả trong các tình trạng ngứa khác 1, 2, 7
• Tránh thuốc kháng histamine gây an thần (diphenhydramine, hydroxyzine) sử dụng lâu dài trừ trong chăm sóc giảm nhẹ, vì có thể làm tăng nguy cơ sa sút trí tuệ 1, 2, 7
• Fexofenadine 180 mg có thể thử nếu cần thuốc kháng histamine, vì không cần điều chỉnh liều ở suy thận 7, 3

Điều trị tại chỗ không hiệu quả:

• Calamine lotion không có bằng chứng hỗ trợ 2
• Crotamiton cream đã được chứng minh không hiệu quả 2
• Menthol chỉ có tác dụng kích ứng đối kháng, không có cơ chế chống ngứa thực sự 2

Lưu ý đặc biệt

• Ghép thận là phương pháp điều trị dứt điểm duy nhất cho ngứa do urê huyết nhưng không phải lúc nào cũng khả thi 1, 2
• Nếu bệnh nhân đang dùng beta-blocker cho suy tim, cần theo dõi cẩn thận khi phối hợp với gabapentin do nguy cơ tăng an thần 7
• Cho thuốc sau phiên lọc máu để tránh loại bỏ thuốc sớm và tăng tuân thủ điều trị 7