When should insulin be initiated in an adult with type 2 diabetes, glycated hemoglobin 10.2%, already on maximal metformin and sulfonylurea therapy?

Khi nào nên bắt đầu insulin cho bệnh nhân này?

Bệnh nhân này cần bắt đầu insulin NGAY LẬP TỨC vì HbA1c 10,2% với liệu pháp tối đa metformin và sulfonylurea cho thấy kiểm soát đường huyết không đủ và nguy cơ biến chứng cao.1

Chỉ định Bắt Đầu Insulin Khẩn Cấp

• HbA1c ≥10% (≥86 mmol/mol) là chỉ định tuyệt đối để bắt đầu insulin ngay lập tức, bất kể liệu pháp nền hiện tại.1
• Khi HbA1c >10%, bệnh nhân thường cần liều insulin ban đầu 0,3-0,5 đơn vị/kg/ngày do mức độ tăng đường huyết nghiêm trọng.1
• Việc trì hoãn insulin khi không đạt mục tiêu đường huyết với thuốc uống là có hại, kéo dài phơi nhiễm với tăng đường huyết và tăng nguy cơ biến chứng.1

Lý Do Tại Sao Insulin Là Lựa Chọn Tốt Nhất Ngay Bây Giờ

• Insulin là thuốc hạ đường huyết hiệu quả nhất khi HbA1c rất cao (≥9,0%), vượt trội hơn tất cả các thuốc khác về khả năng giảm đường huyết.1
• Với HbA1c 10,2%, bệnh nhân cần giảm khoảng 3-3,5% để đạt mục tiêu <7%, và chỉ insulin mới có thể đạt được mức giảm này.1
• Sulfonylurea đã được dùng liều tối đa nhưng không hiệu quả, cho thấy tế bào beta đã suy kiệt đáng kể và cần insulin ngoại sinh.1

Phác Đồ Insulin Khuyến Nghị

Bắt Đầu với Insulin Nền (Basal Insulin)

• Bắt đầu insulin glargine (Lantus) hoặc detemir 10 đơn vị một lần/ngày (hoặc 0,1-0,2 đơn vị/kg) vào buổi tối, tiếp tục metformin trừ khi có chống chỉ định.1
• NGỪNG sulfonylurea ngay khi bắt đầu insulin để giảm nguy cơ hạ đường huyết cộng thêm.1
• Với HbA1c 10,2%, có thể cân nhắc liều khởi đầu cao hơn 0,3-0,4 đơn vị/kg/ngày để đạt mục tiêu nhanh hơn.1

Chuẩn Độ Insulin Nền

• Tăng 4 đơn vị mỗi 3 ngày nếu đường huyết lúc đói ≥180 mg/dL.1
• Tăng 2 đơn vị mỗi 3 ngày nếu đường huyết lúc đói 140-179 mg/dL.1
• Mục tiêu đường huyết lúc đói: 80-130 mg/dL.1
• Nếu xảy ra hạ đường huyết (<70 mg/dL) không rõ nguyên nhân, giảm liều 10-20% ngay lập tức.1

Khi Nào Thêm Insulin Bữa Ăn (Prandial Insulin)

• Thêm insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn khi insulin nền đã được tối ưu hóa (đường huyết lúc đói 80-130 mg/dL) nhưng HbA1c vẫn trên mục tiêu sau 3-6 tháng.1
• Dấu hiệu quan trọng: Khi liều insulin nền tiếp cận 0,5-1,0 đơn vị/kg/ngày mà chưa đạt mục tiêu HbA1c, thêm insulin bữa ăn thay vì tiếp tục tăng insulin nền.1
• Bắt đầu với 4 đơn vị insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn lớn nhất hoặc 10% liều insulin nền hiện tại.1

Vai Trò Của Metformin Khi Thêm Insulin

• TIẾP TỤC metformin ở liều tối đa có thể dung nạp (lên đến 2000-2550 mg/ngày) khi bắt đầu insulin.1
• Metformin giảm nhu cầu insulin tổng cộng 20-30% và cung cấp kiểm soát đường huyết vượt trội so với chỉ dùng insulin đơn thuần.1, 2
• Việc ngừng metformin khi bắt đầu insulin dẫn đến nhu cầu insulin cao hơn và tăng cân nhiều hơn.1

Lựa Chọn Thay Thế: GLP-1 RA Trước Insulin Bữa Ăn

• Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA) nên được cân nhắc trước khi bắt đầu insulin bữa ăn nếu không có chống chỉ định, vì chúng cho phép đạt mục tiêu đường huyết thấp hơn với gánh nặng tiêm ít hơn và nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân thấp hơn so với chỉ dùng insulin.1
• Tuy nhiên, với HbA1c 10,2%, insulin vẫn là lựa chọn ưu tiên ban đầu do hiệu quả hạ đường huyết mạnh mẽ hơn.1

Theo Dõi Cần Thiết

• Kiểm tra đường huyết lúc đói hàng ngày trong giai đoạn chuẩn độ để hướng dẫn điều chỉnh insulin nền.1
• Đánh giá HbA1c mỗi 3 tháng trong quá trình chuẩn độ tích cực.1
• Dạy bệnh nhân nhận biết và xử trí hạ đường huyết (triệu chứng, ngưỡng <70 mg/dL, quy tắc 15g carbohydrate).1

Những Cạm Bẫy Thường Gặp Cần Tránh

• KHÔNG trì hoãn bắt đầu insulin khi HbA1c ≥10% - đây là sai lầm phổ biến nhất dẫn đến kiểm soát kém kéo dài.1
• KHÔNG ngừng metformin khi bắt đầu insulin trừ khi có chống chỉ định - điều này dẫn đến nhu cầu insulin cao hơn và kết quả kém hơn.1, 2
• KHÔNG tiếp tục sulfonylurea khi bắt đầu insulin - điều này làm tăng đáng kể nguy cơ hạ đường huyết.1
• KHÔNG chỉ dựa vào insulin điều chỉnh (sliding scale) - phương pháp này bị lên án bởi các hướng dẫn chính và không hiệu quả.1

Kết Quả Lâm Sàng Mong Đợi

• Với liệu pháp insulin nền-bữa ăn được thực hiện đúng cách, khoảng 68% bệnh nhân đạt đường huyết trung bình <140 mg/dL, so với chỉ 38% với insulin điều chỉnh đơn thuần.1
• Giảm HbA1c 3-4% (từ ~10,2% xuống 6,5-7,2%) có thể đạt được trong vòng 3-6 tháng với chuẩn độ insulin tích cực.1
• Các phác đồ insulin nền-bữa ăn được thực hiện đúng không làm tăng tỷ lệ hạ đường huyết so với các phương pháp không đầy đủ.1