In a chronic kidney disease stage 5 patient on regular hemodialysis with type 2 diabetes who has an acute lower‑extremity arterial thrombus, what is the safest and most effective anticoagulation and antiplatelet strategy, including heparin management during dialysis?

Chiến lược chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu cho bệnh nhân CKD5 lọc máu chu kỳ, đái tháo đường típ 2, huyết khối tính mạch chi dưới

Đối với bệnh nhân CKD5 lọc máu chu kỳ có huyết khối tính mạch chi dưới cấp, nên sử dụng apixaban 5 mg hai lần/ngày làm thuốc chống đông toàn thân chính, kết hợp với aspirin liều thấp, và tiếp tục dùng heparin không phân đoạn (UFH) trong khi lọc máu.

Chống đông toàn thân cho huyết khối tính mạch chi dưới

Lựa chọn hàng đầu: Apixaban

• Apixaban 5 mg hai lần/ngày là thuốc chống đông ưu tiên cho bệnh nhân lọc máu có biến cố huyết khối, dựa trên dữ liệu quan sát từ 25.523 bệnh nhân cho thấy liều chuẩn này có tỷ lệ tử vong và biến cố huyết khối thấp hơn so với cả apixaban liều giảm và warfarin 1.

• Chỉ giảm liều xuống 2,5 mg hai lần/ngày nếu bệnh nhân ≥80 tuổi HOẶC cân nặng ≤60 kg - không giảm liều chỉ vì lo ngại chung chung về tích lũy thuốc 2, 1.

• Apixaban có độ thanh thải qua thận thấp nhất (27%) trong các thuốc chống đông trực tiếp, làm cho nó phù hợp nhất cho suy thận nặng 1, 3.

• Dữ liệu quan sát cho thấy apixaban giảm 28% nguy cơ chảy máu lớn so với warfarin (HR 0,72; 95% CI 0,59-0,87) mà không tăng nguy cơ huyết khối 1.

Lựa chọn thay thế: Warfarin

• Warfarin có thể được xem xét nếu apixaban không có sẵn, nhưng kém hơn về cả hiệu quả và an toàn, với nguy cơ chảy máu cao hơn và không giảm tỷ lệ tử vong hoặc đột quỵ ở bệnh nhân lọc máu 1.

• Warfarin còn liên quan đến vôi hóa mạch máu tăng tốc và nguy cơ calciphylaxis - một biến chứng nghiêm trọng và thường gây tử vong 1.

Thuốc cần tránh

• Tránh rivaroxaban và dabigatran ở bệnh nhân lọc máu vì nguy cơ chảy máu lớn tăng 45-76% so với warfarin 1.

• Edoxaban hoàn toàn chống chỉ định ở bệnh nhân lọc máu do 50% thải trừ qua thận dẫn đến tích lũy thuốc quá mức 1.

Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin

• Aspirin được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường có bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng 4.

• Liều khuyến cáo là 100 mg một lần/ngày, kết hợp với thuốc chống đông 4.

Liệu pháp kép: Rivaroxaban liều thấp + Aspirin

• Đối với bệnh nhân đái tháo đường có bệnh động mạch chi dưới mạn tính không có nguy cơ chảy máu cao, nên xem xét kết hợp rivaroxaban 2,5 mg hai lần/ngày với aspirin 100 mg một lần/ngày 4.

• Tuy nhiên, ở bệnh nhân lọc máu, chiến lược này KHÔNG được khuyến cáo vì rivaroxaban có nguy cơ chảy máu cao ở quần thể này 1.

• Do đó, chỉ dùng aspirin đơn độc kết hợp với apixaban cho bệnh nhân này, tránh liệu pháp kháng tiểu cầu kép vì nguy cơ chảy máu tăng đáng kể 1.

Chống đông trong khi lọc máu

Heparin không phân đoạn (UFH) - Lựa chọn chuẩn

• UFH là thuốc chống đông chuẩn cho lọc máu do chi phí thấp, hiệu quả đã được chứng minh, và có thể đảo ngược 2, 5.

• Liều khuyến cáo: bolus ban đầu 25-50 đơn vị/kg, sau đó truyền liên tục 500-1.500 đơn vị/giờ 2, 5.

• UFH không cần điều chỉnh liều cho suy thận và không bị thanh thải qua lọc máu 2.

• Thời gian bán thải ngắn (1-2 giờ sau tiêm tĩnh mạch) cho phép đảo ngược nhanh nếu xảy ra chảy máu 2.

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)

• LMWH có thể được sử dụng nhưng cần thận trọng và theo dõi nồng độ anti-Xa do thanh thải qua thận và nguy cơ tích lũy 2.

• LMWH chống chỉ định hoặc cần điều chỉnh liều khi độ thanh thải creatinine <30 mL/phút, với nguy cơ chảy máu cao gấp đôi ở suy thận nặng 2.

• Không nên dùng liều LMWH chuẩn ở bệnh nhân lọc máu mà không theo dõi anti-Xa, vì tích lũy dẫn đến chảy máu nghiêm trọng 2.

Chống đông vùng bằng citrate

• Citrate vùng là lựa chọn thay thế ưu tiên cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc giảm tiểu cầu do heparin (HIT) 2, 5.

• Citrate có hiệu quả tương tự heparin với hồ sơ an toàn vượt trội, bao gồm giảm chảy máu và giảm nguy cơ HIT 2.

Xử trí giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

• Nếu nghi ngờ HIT cấp tính, argatroban là thuốc chống đông thay thế hàng đầu cho lọc máu, với liều điều trị chuẩn không cần điều chỉnh cho suy thận 2, 5.

• Argatroban lý tưởng vì không thanh thải qua thận và bị loại bỏ không đáng kể qua màng lọc máu 2.

• Các thuốc thay thế bao gồm danaparoid hoặc bivalirudin, nhưng có nhiều hạn chế hơn 2.

• Đối với HIT bán cấp hoặc xa, citrate vùng được ưu tiên hơn heparin hoặc các thuốc chống đông không phải heparin khác 2.

Cảnh báo quan trọng và tương tác thuốc

Tương tác với apixaban

• Tránh sử dụng đồng thời apixaban với chất ức chế mạnh cả P-glycoprotein và CYP3A4 (như ketoconazole, ritonavir, itraconazole) - nếu bắt buộc phải dùng, giảm liều apixaban xuống 2,5 mg hai lần/ngày 1.

• Chất cảm ứng mạnh CYP3A4 (như rifampin, carbamazepine, phenytoin) chống chỉ định với apixaban và phải tránh 1.

• Tránh liệu pháp kháng tiểu cầu đồng thời (ngoài aspirin liều thấp) vì làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu 1.

Theo dõi

• Theo dõi số lượng tiểu cầu một hoặc hai lần/tuần nếu sử dụng UFH liều chuẩn để phát hiện HIT 2.

• Trong các tình trạng viêm, xét nghiệm anti-Xa được ưu tiên hơn aPTT để theo dõi UFH, với mục tiêu 0,5-0,7 IU/mL cho liều điều trị 2.

Xử trí huyết khối cấp tính

• Đối với huyết khối động mạch chi dưới cấp tính (ALI), phải bắt đầu chống đông toàn thân bằng heparin ngay lập tức trừ khi có chống chỉ định 4.

• Chiến lược tái tưới máu (tiêu sợi huyết qua catheter hoặc cắt huyết khối phẫu thuật) nên được xác định dựa trên nguồn lực địa phương và các yếu tố của bệnh nhân 4.

• Đối với chi có khả năng cứu vãn (ALI loại IIa và IIb), tái tưới máu nên được thực hiện khẩn cấp (trong vòng 6 giờ) 4.

Quản lý yếu tố nguy cơ tim mạch

• Mục tiêu LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) hoặc giảm LDL-C ít nhất 50% được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường có bệnh động mạch chi dưới vì họ có nguy cơ tim mạch rất cao 4.

• Kiểm soát đường huyết tối ưu nên được xem xét để cải thiện kết cục chi 4.

• Ức chế men chuyển (ACE inhibitor) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) là thuốc hạ huyết áp ưu tiên ở bệnh nhân có albumin niệu 4.