Huyết khối động mạch cấp CẦN heparin toàn thân ngay lập tức
Đối với huyết khối động mạch cấp tính (ALI), heparin toàn thân không phân đoạn (UFH) qua đường tĩnh mạch phải được sử dụng ngay lập tức trừ khi có chống chỉ định. 1
Bằng chứng mạnh từ hướng dẫn lâm sàng
Huyết khối động mạch chi dưới cấp (ALI)
Hướng dẫn ACC/AHA 2017 khuyến cáo Class I (bằng chứng mạnh nhất): Ở bệnh nhân ALI, phải dùng heparin toàn thân ngay lập tức trừ khi có chống chỉ định. 1
Heparin (thường là UFH qua đường tĩnh mạch) được chỉ định cho TẤT CẢ bệnh nhân huyết khối động mạch cấp để ngăn chặn sự lan rộng của huyết khối và có thể có tác dụng chống viêm giúp giảm thiểu tình trạng thiếu máu cục bộ 1
Thời gian chịu đựng thiếu máu của cơ xương chỉ khoảng 4-6 giờ, do đó việc dùng heparin phải được bắt đầu NGAY trong quá trình đánh giá ban đầu, không được trì hoãn 1
Các tình huống huyết khối động mạch khác
Nhồi máu cơ tim cấp (AMI):
- Heparin được khuyến cáo cho bệnh nhân không được điều trị tiêu sợi huyết, liều 7500 U dưới da hai lần/ngày (hoặc UFH tĩnh mạch) 1
- Đối với bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết bằng thuốc đặc hiệu fibrin (alteplase, reteplase), heparin tĩnh mạch được khuyến cáo mạnh mẽ 1
Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (UA/NSTEMI):
- Hướng dẫn ESC 2000 khuyến cáo dùng heparin kết hợp với aspirin, mặc dù bằng chứng cho thấy lợi ích giảm từ 0.67 (CI: 0.44-1.02) 1
- LMWH (như enoxaparin, dalteparin) có hiệu quả tương đương hoặc tốt hơn UFH với ít biến chứng hơn 1
Thuyên tắc phổi (PE):
- Đối với PE nguy cơ cao có sốc hoặc hạ huyết áp, UFH tĩnh mạch BẮT BUỘC phải được bắt đầu ngay lập tức 2
- LMWH và DOACs KHÔNG được thử nghiệm ở bệnh nhân không ổn định huyết động, do đó UFH là lựa chọn duy nhất 2
Lưu ý quan trọng về an toàn
Chống chỉ định cần xem xét:
Giảm tiểu cầu do heparin (HIT): Nếu bệnh nhân đã dùng heparin trước đó và có giảm tiểu cầu, nghi ngờ HIT, phải chuyển sang thuốc ức chế thrombin trực tiếp thay vì heparin 1, 3, 4
Nguy cơ chảy máu cao: UFH có ưu điểm là có thể đảo ngược nhanh và chuẩn độ chính xác qua theo dõi aPTT 2
Liều lượng và theo dõi:
Liều khởi đầu: Bolus 70-100 đơn vị/kg, sau đó truyền 15-25 đơn vị/kg/giờ 5, 6
Mục tiêu aPTT: 1.5-2.0 lần giá trị đối chứng (khuyến cáo hiện tại đã giảm từ 1.5-2.5 lần trước đây) 5, 6
Thời gian: Truyền heparin nên được duy trì cho đến khi tái tưới máu thành công hoặc chuyển sang thuốc chống đông uống 1
Cảnh báo đặc biệt
KHÔNG dùng heparin trong đột quỵ thiếu máu não cấp: Hướng dẫn AHA/ASA khuyến cáo KHÔNG dùng heparin để giảm tử vong, bệnh tật hoặc tái phát đột quỵ sớm vì không có hiệu quả và tăng nguy cơ chảy máu (Grade B) 7
Suy thận nặng: Ở bệnh nhân có CrCl <30 mL/phút, UFH được ưu tiên hơn DOACs vì DOACs bị chống chỉ định 2
Heparin cục bộ có thể hiệu quả hơn heparin toàn thân trong một số tình huống vi phẫu thuật, nhưng điều này KHÔNG áp dụng cho huyết khối động mạch cấp lớn 8