Apixaban ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
Apixaban có thể được sử dụng ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ với rung nhĩ, với liều khuyến cáo là 5 mg hai lần/ngày, giảm xuống 2.5 mg hai lần/ngày nếu bệnh nhân ≥80 tuổi HOẶC cân nặng ≤60 kg (chỉ cần một tiêu chí ở bệnh nhân lọc máu). 1, 2
Cơ sở dược động học và sinh lý bệnh
Apixaban chỉ thải trừ qua thận 27% liều dùng, thấp nhất trong các thuốc chống đông trực tiếp, so với dabigatran (80%) và rivaroxaban (66%), làm cho nó trở thành lựa chọn an toàn nhất cho bệnh nhân suy thận nặng. 1, 3
Nghiên cứu dược động học cho thấy apixaban 2.5 mg hai lần/ngày ở bệnh nhân lọc máu tạo ra nồng độ thuốc tương đương với liều 5 mg hai lần/ngày ở người có chức năng thận bình thường. 1, 4
Lọc máu chỉ loại bỏ khoảng 4-18% apixaban, do đó không cần điều chỉnh liều dựa trên lịch lọc máu. 5, 4
Khuyến cáo liều lượng cụ thể
Liều chuẩn cho bệnh nhân lọc máu ổn định:
Bắt đầu với 5 mg hai lần/ngày cho hầu hết bệnh nhân lọc máu mạn tính ổn định. 1, 2, 6
Giảm xuống 2.5 mg hai lần/ngày chỉ khi bệnh nhân đáp ứng MỘT trong hai tiêu chí sau:
Lưu ý quan trọng: Ở bệnh nhân lọc máu, chỉ cần một tiêu chí (không phải hai như ở bệnh nhân không lọc máu) để giảm liều. 1, 2
Bằng chứng lâm sàng hỗ trợ liều chuẩn:
Nghiên cứu quan sát trên 25,523 bệnh nhân lọc máu cho thấy liều chuẩn 5 mg hai lần/ngày có hiệu quả vượt trội so với cả liều giảm 2.5 mg và warfarin về phòng ngừa đột quỵ và tử vong. 1, 6
Liều chuẩn apixaban giảm 36% nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc hệ thống và 37% nguy cơ tử vong so với liều giảm. 1, 6
So sánh với warfarin
Apixaban giảm 28% nguy cơ chảy máu lớn so với warfarin (HR 0.72; 95% CI 0.59-0.87) ở bệnh nhân lọc máu. 1, 6
Không có sự khác biệt về nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc hệ thống giữa apixaban và warfarin (HR 0.88; 95% CI 0.69-1.12). 1, 6
Warfarin gây tăng nguy cơ vôi hóa mạch máu và bệnh lý thận do thuốc chống đông, đặc biệt nguy hiểm ở bệnh nhân lọc máu. 7, 1
Warfarin có thể gây calciphylaxis (vôi hóa da), một biến chứng hiếm nhưng gây tử vong cao ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. 1
Các thuốc chống đông khác cần tránh
Dabigatran: Chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân lọc máu do thải trừ thận 80%, nguy cơ tích lũy thuốc cao và tăng chảy máu 45-76%. 7, 1
Rivaroxaban: Không khuyến cáo do thải trừ thận 66% và tăng nguy cơ chảy máu lớn 45-76% so với warfarin. 7, 1
Edoxaban: Chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân lọc máu do thải trừ thận 50%, không có khuyến cáo liều. 1
Tương tác thuốc quan trọng
Tránh hoàn toàn các chất ức chế mạnh CYP3A4 (rifampin, carbamazepine, phenytoin) vì làm giảm nồng độ apixaban đáng kể. 1, 3, 5
Giảm liều xuống 2.5 mg hai lần/ngày khi dùng đồng thời cả chất ức chế P-glycoprotein VÀ chất ức chế mạnh CYP3A4 (ketoconazole, ritonavir, itraconazole). 1, 3
Tránh thuốc kháng tiểu cầu đồng thời (aspirin, clopidogrel) trừ khi có chỉ định tuyệt đối, vì tăng đáng kể nguy cơ chảy máu. 1, 3
Theo dõi và giám sát
Đánh giá lại chức năng thận mỗi 3-6 tháng ở bệnh nhân lọc máu đang dùng apixaban. 1, 3
Không cần theo dõi INR hoặc xét nghiệm đông máu thường quy với apixaban. 1, 3
Giám sát triệu chứng chảy máu lâm sàng, đặc biệt chảy máu tiêu hóa ở người cao tuổi. 1, 3
Đánh giá lại chức năng thận ngay lập tức khi có bệnh cấp tính (nhiễm trùng, suy tim cấp). 1, 3
Khuyến cáo của các hội chuyên môn
AHA/ACC/HRS 2019: Apixaban hoặc warfarin "có thể hợp lý" ở bệnh nhân lọc máu với rung nhĩ (khuyến cáo Class IIb, bằng chứng mức độ trung bình). 7, 1
ACC: Khuyến cáo apixaban 5 mg hai lần/ngày cho bệnh nhân lọc máu ổn định, giảm xuống 2.5 mg nếu tuổi ≥80 hoặc cân nặng ≤60 kg. 1, 2
FDA Hoa Kỳ: Chấp thuận apixaban cho bệnh nhân lọc máu dựa trên dữ liệu dược động học, mặc dù không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. 7, 1, 5
EMA châu Âu: Chống chỉ định tất cả DOAC ở bệnh nhân lọc máu, tạo ra sự khác biệt quan trọng với Hoa Kỳ. 1
Lựa chọn thay thế
Warfarin (INR mục tiêu 2.0-3.0) là lựa chọn thay thế nếu không thể dùng apixaban, nhưng cần duy trì TTR >65-70%. 7, 1
Đóng tai nhĩ trái (left atrial appendage occlusion) nên được xem xét ở bệnh nhân có nguy cơ cao cả đột quỵ và chảy máu, tránh được nguy cơ chảy máu từ thuốc chống đông. 7, 1
Cạm bẫy thường gặp cần tránh
Không giảm liều xuống 2.5 mg chỉ dựa trên lo ngại về chảy máu hoặc nhận thức chủ quan về "suy yếu" - phải đáp ứng tiêu chí tuổi hoặc cân nặng. 1, 3
Không dùng liều 5 mg hai lần/ngày ở bệnh nhân lọc máu nếu không đáp ứng tiêu chí giảm liều, vì dữ liệu cho thấy liều này an toàn và hiệu quả hơn. 1, 6
Không nhầm lẫn giữa tiêu chí giảm liều ở bệnh nhân lọc máu (1 trong 2 tiêu chí) với bệnh nhân không lọc máu (cần ≥2 trong 3 tiêu chí). 1, 3
Tính CrCl bằng công thức Cockcroft-Gault, không dùng eGFR, vì có thể dẫn đến sai lầm liều lượng nghiêm trọng. 1, 3
Bằng chứng từ thử nghiệm RENAL-AF
Thử nghiệm RENAL-AF (2022) so sánh apixaban với warfarin ở 154 bệnh nhân lọc máu với rung nhĩ, nhưng dừng sớm do khó tuyển chọn. 8
Tỷ lệ chảy máu lớn hoặc có ý nghĩa lâm sàng sau 1 năm là 32% với apixaban và 26% với warfarin (HR 1.20; 95% CI 0.63-2.30), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 8
Tỷ lệ đột quỵ/thuyên tắc hệ thống tương đương (3.0% vs 3.3%), nhưng nghiên cứu thiếu sức mạnh thống kê để kết luận chắc chắn. 8
Biến cố chảy máu gấp 10 lần so với đột quỵ, nhấn mạnh cần cân nhắc kỹ lợi ích-nguy cơ ở quần thể này. 8