Can vancomycin induce Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) in a patient with high fever (~39.7 °C), generalized erythematous rash, pancytopenia and absent eosinophilia?

¿Puede la vancomicina causar síndrome de DRESS en este paciente sin eosinofilia?

Sí, la vancomicina puede causar síndrome de DRESS incluso sin eosinofilia, especialmente en el contexto de pancitopenia que puede suprimir la respuesta eosinofílica. 1, 2

Características clínicas que apoyan el diagnóstico

Su paciente presenta varios hallazgos cardinales del síndrome de DRESS:

• Fiebre alta (39.7°C) - La fiebre >38°C es un criterio diagnóstico fundamental del DRESS 1, 2, 3
• Rash eritematoso generalizado - El exantema morbiliforme (maculopapular) confluente que afecta >30% de la superficie corporal es la manifestación cutánea más frecuente del DRESS 1, 2
• Período de latencia apropiado - El DRESS típicamente ocurre 2-6 semanas después de la exposición al fármaco, distinguiéndolo de otras reacciones inmediatas 1, 2, 3
• Vancomicina como agente causal - Los antibióticos, particularmente vancomicina, representan el 74% de los casos de DRESS 1, 4, 5, 6, 7

La ausencia de eosinofilia NO excluye el diagnóstico

Este es un punto crítico que muchos clínicos pasan por alto:

• La pancitopenia puede suprimir la eosinofilia - La supresión medular puede impedir la elevación de eosinófilos que normalmente se observa en DRESS 1
• La eosinofilia no siempre está presente - Aunque la eosinofilia (>700/μL o >10%) es un hallazgo característico, no es absolutamente necesaria para el diagnóstico 1, 2
• Otras alteraciones hematológicas pueden estar presentes - Busque linfocitos atípicos, leucocitosis, anemia o trombocitopenia 4, 7

Evaluación diagnóstica inmediata requerida

Debe realizar urgentemente:

• Perfil metabólico completo - Evalúe función hepática (ALT, AST, fosfatasa alcalina, bilirrubina) y renal (BUN, creatinina), ya que la hepatitis es la manifestación orgánica más común 1, 2, 3
• Biometría hemática completa con diferencial - Busque linfocitos atípicos, trombocitopenia o anemia además de evaluar eosinófilos 1, 2, 4
• Urianálisis - Para detectar nefritis (hematuria, proteinuria) 1, 2, 4
• Hemocultivos si hay fiebre - Para excluir causas infecciosas 2

Sistema de puntuación RegiSCAR para confirmar el diagnóstico

Utilice los criterios RegiSCAR que clasifican los casos como "no", "posible", "probable" o "definitivo":

• Fiebre >38°C
• Erupción cutánea >30% de superficie corporal
• Alteraciones hematológicas (eosinofilia, linfocitos atípicos, trombocitopenia)
• Afectación de órganos internos (hígado, riñón, corazón, pulmón)
• Linfadenopatía 1, 2, 3

Manejo inmediato y crítico

Suspenda inmediatamente la vancomicina - Este es el paso más crucial y debe hacerse sin demora 1, 3, 4, 5, 8, 6

Inicie corticosteroides sistémicos - A diferencia del síndrome de Stevens-Johnson, los corticosteroides NO están contraindicados en DRESS:

• Metilprednisolona IV 1-2 mg/kg/día 1, 3
• Requiere reducción gradual mínima de 4 semanas - Esto es fundamental porque el DRESS involucra toxicidad inmune dirigida por células T con respuestas de memoria duraderas; la reducción prematura causa recaída en 12% de los casos 1, 3

Consulta dermatológica urgente - Todos los casos sospechosos requieren evaluación dermatológica inmediata 1, 3

Considere admisión a unidad de cuidados intensivos o unidad de quemados - Para casos severos con compromiso multiorgánico 1, 3

Cuidados de soporte esenciales

• Manejo de líquidos y electrolitos 1
• Prevención de infecciones 1
• Corticosteroides tópicos de potencia moderada a alta (mometasona 0.1% o betametasona 0.1%) 1
• Antihistamínicos orales para prurito (loratadina 10 mg diariamente o difenhidramina 25-50 mg para prurito nocturno) 1
• Inhibidor de bomba de protones para gastroprotección durante terapia con corticosteroides 1

Casos refractarios a esteroides

Si no hay respuesta a corticosteroides:

• Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) - 1-2 g/kg dosis total 1
• Ciclosporina - Como alternativa de segunda línea 1

Advertencias críticas y errores comunes a evitar

• NUNCA realice prueba de provocación con vancomicina - Está contraindicada excepto en circunstancias extremas debido a la reacción severa mediada por células T 1
• NO realice pruebas cutáneas o intradérmicas hasta ≥6 meses después de la resolución completa y ≥4 semanas después de suspender corticosteroides sistémicos (>10 mg equivalente de prednisona) 1
• NO reduzca los esteroides prematuramente - Mínimo 4 semanas de reducción gradual requerida 1, 3
• Evite teicoplanina - Existe reactividad cruzada documentada entre vancomicina y teicoplanina que puede causar DRESS 5

Indicadores pronósticos importantes

• Creatinina sérica elevada y ferritina al momento de presentación predicen desenlaces fatales 2
• El compromiso hepático o pulmonar se asocia con mayor mortalidad 7
• La tasa de mortalidad reportada es de aproximadamente 6% (16 de 254 casos en revisión sistemática) 7

Consideraciones especiales en su caso

Dado que su paciente tiene pancitopenia:

• La ausencia de eosinofilia es explicable por la supresión medular
• Monitoree estrechamente el recuento plaquetario - la trombocitopenia severa puede desarrollarse y requerir intercambio plasmático terapéutico 8
• La pancitopenia puede empeorar inicialmente antes de mejorar con el tratamiento