What are the ICU admission criteria for a patient with suspected vancomycin‑induced DRESS?

Criterios de Ingreso a UCI para Pacientes con Sospecha de DRESS Inducido por Vancomicina

Los pacientes con sospecha de DRESS inducido por vancomicina deben ser admitidos inmediatamente a la UCI o unidad de quemados cuando presenten compromiso cutáneo severo (síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica), falla orgánica múltiple, o inestabilidad hemodinámica que requiera soporte vasopresor. 1

Criterios Mayores para Admisión Directa a UCI

Admisión inmediata obligatoria cuando el paciente presenta cualquiera de los siguientes:

• Falla respiratoria aguda que requiere ventilación mecánica invasiva, incluyendo hipoxemia refractaria (SpO2 <90% con mascarilla de no reinhalación/FiO2 >0.85), acidosis respiratoria con pH <7.2, o evidencia clínica de falla respiratoria inminente 1, 2, 3
• Choque séptico que requiere vasopresores después de reanimación adecuada con líquidos, definido como hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) con evidencia clínica de choque (alteración del estado de conciencia, disminución del gasto urinario u otra falla orgánica) refractaria a volumen 1, 2, 3
• Compromiso cutáneo severo con síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica que requiere manejo en unidad de quemados 1

Criterios Menores para Admisión a UCI o Unidad de Alto Monitoreo

Admisión a UCI o unidad de monitoreo de alto nivel cuando el paciente cumple al menos 3 de los siguientes criterios menores:

• Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/minuto 1, 2, 3
• Relación PaO2/FiO2 ≤250 1, 2, 3
• Presión arterial sistólica ≤90 mmHg 1, 2, 3
• Infiltrados multilobares en imagen 1, 3
• Confusión o desorientación 1, 3
• Nitrógeno ureico en sangre ≥20 mg/dL 1, 3
• Leucopenia, trombocitopenia o hipotermia 1, 3

Este enfoque alcanza una sensibilidad del 78% y especificidad del 94% para predecir la necesidad de UCI cuando se utilizan dos de tres criterios específicos (presión sistólica ≤90 mmHg, enfermedad multilobar, PaO2/FiO2 ≤250) o un criterio mayor 2, 3

Indicaciones Específicas para DRESS con Compromiso Orgánico

Admisión inmediata a UCI con consulta dermatológica en los siguientes escenarios:

• Afectación de membranas mucosas que requiere consultas especializadas (oftalmología, otorrinolaringología, urología, ginecología) para prevenir secuelas por cicatrización 1
• Elevaciones de pruebas de función hepática en el contexto de DRESS o síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos, dado el riesgo de falla hepática fulminante 1, 4
• Manifestaciones pulmonares como síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que puede ser la presentación inicial del DRESS inducido por vancomicina 5
• Falla renal aguda o nefritis intersticial aguda en el contexto de DRESS 5

Manejo Inmediato al Ingreso a UCI

Suspender inmediatamente la vancomicina y consultar con dermatología 1

Iniciar metilprednisolona intravenosa (o equivalente) 1-2 mg/kg para casos severos con síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica, reduciendo gradualmente cuando la toxicidad se resuelva 1

Para casos con compromiso cutáneo severo, considerar:

• Admisión a unidad de quemados con atención a cuidados de soporte incluyendo balance hidroelectrolítico, minimización de pérdidas insensibles de agua y prevención de infecciones 1
• Inmunoglobulina intravenosa o ciclosporina en casos severos o refractarios a esteroides 1
• Consulta de cuidados paliativos en pacientes con manifestaciones de DRESS 1

Trampas Comunes a Evitar

No subestimar la severidad basándose únicamente en la edad o parámetros aislados como la hipoxia, ya que los índices de severidad pueden subestimar la gravedad en ciertas poblaciones de pacientes, particularmente en jóvenes sin comorbilidades que desarrollan falla respiratoria severa 1, 2

El reconocimiento temprano y el triaje oportuno a UCI dentro de 3-7 días mejora los resultados, ya que el retraso en la admisión a UCI para falla respiratoria o choque séptico se asocia con mayor mortalidad 2, 3

No continuar vancomicina en pacientes con sospecha de DRESS, ya que la exposición continua puede llevar a falla orgánica múltiple y muerte, incluso después de trasplante hepático en casos de falla hepática fulminante 4

Considerar que las manifestaciones pulmonares pueden ser el síntoma inicial del DRESS inducido por vancomicina, incluso antes de la aparición del exantema característico 5

Monitorear estrechamente a pacientes en UCI que reciben vancomicina oral para infección por Clostridium difficile, especialmente aquellos con enfermedad severa, patología gastrointestinal, disfunción renal o que reciben dosis >500 mg/día, ya que pueden desarrollar exposición sistémica significativa 6