What does the American Heart Association recommend for cardiovascular assessment of patients undergoing non‑cardiac surgery?

Recomendación de la AHA para la Evaluación Cardiovascular Preoperatoria en Cirugía No Cardíaca

La American Heart Association recomienda un enfoque algorítmico de 6 pasos que prioriza la urgencia quirúrgica, identifica síndromes coronarios agudos, estratifica el riesgo combinado clínico-quirúrgico, y evalúa la capacidad funcional antes de considerar pruebas adicionales. 1

Paso 1: Determinar la Urgencia de la Cirugía

• En cirugía de emergencia: proceder directamente a la cirugía con monitoreo y manejo apropiado basado en la evaluación clínica de factores de riesgo que puedan influir en el manejo perioperatorio 1
• En cirugía urgente o electiva: continuar con el algoritmo de evaluación 1

Paso 2: Identificar Síndrome Coronario Agudo

• Si el paciente presenta un síndrome coronario agudo: referir inmediatamente para evaluación cardiológica y manejo según guías de angina inestable/IAMSEST y IAMCEST 1
• Si no hay síndrome coronario agudo: proceder al Paso 3 1

Paso 3: Estratificación del Riesgo de MACE

Estimar el riesgo perioperatorio de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) basándose en el riesgo clínico-quirúrgico combinado: 1

Herramientas de Estratificación Recomendadas:

• Calculadora NSQIP del American College of Surgeons (http://www.riskcalculator.facs.org) - ofrece discriminación superior al RCRI con delta c-statistic de 0.11 más alto 1, 2
• Revised Cardiac Risk Index (RCRI) combinado con estimación del riesgo quirúrgico 1, 2

Clasificación del Riesgo Quirúrgico:

Cirugía de alto riesgo (>5% de eventos cardíacos): 1

• Cirugía de emergencia mayor, especialmente en ancianos
• Cirugía aórtica y vascular mayor
• Cirugía vascular periférica
• Procedimientos prolongados con grandes cambios de líquidos/pérdida sanguínea

Cirugía de riesgo intermedio (1-5% de eventos cardíacos): 1

• Cirugía intraperitoneal e intratorácica
• Endarterectomía carotídea
• Cirugía de cabeza y cuello
• Cirugía ortopédica
• Cirugía de próstata

Cirugía de bajo riesgo (<1% de eventos cardíacos): 1

• Procedimientos endoscópicos y superficiales
• Cirugía de cataratas
• Cirugía de mama

Paso 4: Pacientes con Bajo Riesgo de MACE

Si el riesgo de MACE es <1%: NO se requieren más pruebas y el paciente puede proceder a cirugía. 1

• Ejemplo: paciente con múltiples factores de riesgo sometido a cirugía oftalmológica de muy bajo riesgo 1

Paso 5: Evaluación de la Capacidad Funcional en Pacientes con Riesgo Elevado

Si el riesgo de MACE es elevado (≥1%), determinar la capacidad funcional usando el Duke Activity Status Index (DASI) u otra escala objetiva: 1

Capacidad Funcional ≥4 METs (Moderada, Buena o Excelente):

Proceder a cirugía sin evaluación adicional. 1

Actividades que representan ≥4 METs: 1

• Subir un tramo de escaleras o caminar cuesta arriba
• Caminar en terreno plano a 6.4 km/h
• Correr una distancia corta
• Trabajo pesado en casa (fregar pisos, mover muebles pesados)
• Actividades recreativas moderadas (golf, boliche, baile, tenis dobles)

Capacidad Funcional <4 METs o Desconocida:

Proceder al Paso 6. 1

Paso 6: Considerar Pruebas de Estrés

Consultar con el paciente y el equipo perioperatorio para determinar si las pruebas adicionales impactarán la toma de decisiones del paciente o el cuidado perioperatorio: 1

Preguntas Clave:

• ¿Los resultados cambiarían la decisión de realizar la cirugía original?
• ¿El paciente estaría dispuesto a someterse a revascularización coronaria (CABG o ICP) según los resultados?
• ¿Los resultados modificarían el manejo perioperatorio?

Si la Respuesta es SÍ:

• Prueba de estrés farmacológico es apropiada 1
• En pacientes con capacidad funcional desconocida, la prueba de estrés con ejercicio puede ser razonable 1
• Si la prueba de estrés es anormal: considerar angiografía coronaria y revascularización según la extensión de la anormalidad 1

Si la Respuesta es NO:

Proceder a cirugía sin pruebas adicionales. 1

Evaluación Suplementaria Preoperatoria

Electrocardiograma de 12 Derivaciones:

Clase IIa (Razonable): 1

• Pacientes con enfermedad coronaria conocida, arritmia significativa, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular u otra enfermedad cardíaca estructural significativa
• EXCEPTO en cirugía de bajo riesgo

Clase IIb (Puede considerarse): 1

• Pacientes asintomáticos sin enfermedad coronaria conocida

Evaluación de la Función Ventricular Izquierda:

Clase I (Indicada): 1

• Pacientes con insuficiencia cardíaca actual o mal controlada

Clase IIa (Razonable): 1

• Pacientes con insuficiencia cardíaca previa
• Pacientes con disnea de origen desconocido

Clase III (No indicada): 1

• Como prueba rutinaria en pacientes sin insuficiencia cardíaca previa

Mejora del Riesgo con Biomarcadores

En pacientes con RCRI ≥2, medir NT-proBNP y/o troponina preoperatoria puede mejorar la predicción del riesgo, con una mejora del delta c-statistic de 0.12 sobre el RCRI solo. 2

Advertencias Críticas

Evitar Sobreuso de Pruebas:

• Las pruebas de estrés deben realizarse juiciosamente, especialmente en pacientes de bajo riesgo, y solo cuando serían apropiadas independientemente de la cirugía planeada 1
• Para pacientes con bajo riesgo de MACE, no se recomiendan más pruebas antes de la operación planeada 1

Limitaciones del RCRI:

• El RCRI tiene mal desempeño en poblaciones de cirugía vascular; considerar el score de Gupta o la calculadora NSQIP en estos pacientes 2

Revascularización Coronaria:

• La revascularización coronaria rutinaria NO reduce el riesgo perioperatorio y no debe realizarse sin indicaciones específicas independientes de la cirugía planeada 3

Condiciones Cardíacas Activas:

Las siguientes condiciones requieren evaluación intensiva y pueden requerir retraso o cancelación de cirugía electiva: 2

• Síndromes coronarios inestables
• Insuficiencia cardíaca descompensada
• Arritmias significativas
• Enfermedad valvular severa