What is a comprehensive management plan for a patient hospitalized for 5 days with pneumonia who also has type 2 diabetes mellitus, dyslipidemia, coronary artery disease with stenosis, and peripheral arterial disease?

Chiến lược điều trị toàn diện cho bệnh nhân nhập viện 5 ngày với viêm phổi, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu, hẹp mạch vành và bệnh động mạch ngoại biên

Điều trị viêm phổi cộng đồng

Bệnh nhân này cần tiếp tục điều trị kháng sinh phối hợp theo hướng dẫn IDSA/ATS với ceftriaxone 1-2g IV mỗi ngày cộng với azithromycin 500mg mỗi ngày, đảm bảo bao phủ cả vi khuẩn điển hình và không điển hình. 1

Thời gian điều trị và chuyển đổi sang đường uống

• Điều trị tối thiểu 5 ngày và tiếp tục cho đến khi bệnh nhân hết sốt trong 48-72 giờ với không quá một dấu hiệu bất ổn lâm sàng 1
• Thời gian điều trị thông thường cho viêm phổi không biến chứng là 5-7 ngày 1
• Chuyển sang kháng sinh đường uống khi bệnh nhân ổn định về huyết động (huyết áp tâm thu ≥90 mmHg, nhịp tim ≤100 lần/phút), cải thiện lâm sàng, hết sốt 48-72 giờ, nhịp thở ≤24 lần/phút, SpO₂ ≥90% không cần oxy, và có thể uống thuốc—thường vào ngày 2-3 nằm viện 1

Theo dõi và đánh giá lại

• Đo nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp, tình trạng tinh thần và độ bão hòa oxy ít nhất hai lần mỗi ngày 2
• Nếu không cải thiện lâm sàng vào ngày 2-3, chụp X-quang ngực lại, đo CRP, công thức máu và lấy thêm mẫu vi sinh để đánh giá biến chứng như tràn dịch màng phổi hoặc áp xe 1, 2

Kiểm soát đái tháo đường type 2

Trong bối cảnh nhiễm trùng cấp tính, ưu tiên kiểm soát đường huyết chặt chẽ với insulin để giảm biến chứng và cải thiện kết quả điều trị viêm phổi. 3

Điều trị insulin trong giai đoạn cấp

• Bắt đầu insulin cơ bản với liều 10 đơn vị hoặc 0,1-0,2 đơn vị/kg thể trọng, thường phối hợp với metformin nếu chức năng thận cho phép 3
• Mục tiêu HbA1c <7% (53 mmol/mol) để giảm biến chứng vi mạch, nhưng cá nhân hóa dựa trên bệnh đồng mắc và tuổi thọ 3
• Tránh hạ đường huyết nghiêm ngặt vì nó làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nặng 3

Thuốc ưu tiên sau khi ổn định

• SGLT2 inhibitor (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin) được khuyến cáo mạnh mẽ cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 với bệnh động mạch ngoại biên để giảm biến cố tim mạch, độc lập với HbA1c ban đầu hoặc mục tiêu 3
• GLP-1 receptor agonist (liraglutide, semaglutide tiêm dưới da, dulaglutide) cũng được khuyến cáo mạnh mẽ để giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên 3
• Metformin nên được xem xét nếu cần kiểm soát đường huyết bổ sung, với bằng chứng cho thấy giảm nguy cơ MALE và MACE ở bệnh nhân PAD 3

Cảnh báo quan trọng

• Theo dõi chức năng thận (creatinine, eGFR) và kali máu khi dùng SGLT2i hoặc thuốc ức chế RAAS 3
• FDA đã cảnh báo về nguy cơ nhiễm toan ceton với SGLT2i—bệnh nhân cần ngừng thuốc và tìm kiếm chăm sóc y tế ngay lập tức nếu có triệu chứng 3

Quản lý rối loạn lipid máu

Bệnh nhân với bệnh mạch vành và PAD cần điều trị statin liều cao để đạt LDL-C <70 mg/dL, giảm đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong. 3, 4, 5

Liệu pháp statin

• Statin liều cao (atorvastatin 40-80mg hoặc rosuvastatin 20-40mg mỗi ngày) giảm tỷ lệ cà khập từng đợt và cải thiện thời gian tập luyện ở bệnh nhân PAD với tăng cholesterol máu 4, 5
• Mục tiêu LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L) cho bệnh nhân có bệnh động mạch vành xác định và PAD 3, 4, 5
• Kiểm tra lipid máu mỗi 5 năm hoặc thường xuyên hơn nếu đang điều trị 3

Quản lý bệnh mạch vành với hẹp

Bệnh nhân với hẹp mạch vành cần liệu pháp kháng tiểu cầu, thuốc ức chế RAAS và beta-blocker để giảm biến cố tim mạch và tử vong. 3

Liệu pháp kháng tiểu cầu

• Aspirin hoặc clopidogrel nên được dùng cho tất cả bệnh nhân PAD và bệnh mạch vành 3, 4, 5
• Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) có thể được xem xét sau can thiệp mạch vành, nhưng cần cân nhắc nguy cơ chảy máu 3

Thuốc ức chế RAAS

• ACE inhibitor hoặc ARB (nhưng không cả hai) nên được dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp với đái tháo đường và PAD 3, 5
• Nếu không dung nạp một nhóm, thay thế bằng nhóm kia 3
• Theo dõi creatinine/eGFR và kali máu khi dùng ACE inhibitor, ARB hoặc lợi tiểu 3

Beta-blocker

• Beta-blocker nên được dùng nếu có bệnh mạch vành, không chống chỉ định ở bệnh nhân PAD 4, 5

Quản lý bệnh động mạch ngoại biên

Bệnh nhân PAD cần chiến lược toàn diện bao gồm cai thuốc lá, kiểm soát yếu tố nguy cơ, tập luyện có giám sát và thuốc cải thiện triệu chứng. 3, 4, 5

Can thiệp lối sống

• Ngừng hút thuốc là can thiệp quan trọng nhất—chương trình cai thuốc lá toàn diện kết hợp tư vấn và thuốc (varenicline, bupropion, liệu pháp thay thế nicotine) tăng tỷ lệ cai lên 21,3% so với 6,8% với lời khuyên tiêu chuẩn 3
• Tránh tiếp xúc với khói thuốc thụ động tại nơi làm việc, nhà và nơi công cộng 3

Chương trình tập luyện

• Chương trình phục hồi chức năng bằng tập luyện có giám sát nên được sử dụng cho bệnh nhân PAD 4, 5

Liệu pháp dược lý cho triệu chứng PAD

• Cilostazol cải thiện thời gian tập luyện cho đến khi xuất hiện cà khập từng đợt 4, 5

Kiểm soát huyết áp

• Mục tiêu huyết áp <140/90 mmHg cho bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp 3
• Ở người cao tuổi, không khuyến cáo điều trị dược lý để đạt mục tiêu <130/70 mmHg 3

Đánh giá bệnh đồng mắc mạch máu

• Khoảng một phần ba đến một nửa bệnh nhân PAD có bệnh mạch vành dựa trên tiền sử lâm sàng và điện tâm đồ, và hai phần ba dựa trên test gắng sức bất thường 3
• Khoảng 12-25% bệnh nhân PAD có hẹp động mạch cảnh có ý nghĩa huyết động được phát hiện bằng siêu âm Doppler 3

Nguy cơ biến cố tim mạch

• Bệnh nhân PAD có nguy cơ tăng 20-60% nhồi máu cơ tim và nguy cơ tăng 2-6 lần tử vong do biến cố tim mạch 3
• Nguy cơ đột quỵ tăng khoảng 40% 3

Tiêm chủng và phòng ngừa

• Tiêm vaccine phế cầu cho tất cả bệnh nhân ≥65 tuổi và những người có bệnh đồng mắc nguy cơ cao 1
• Tiêm vaccine cúm hàng năm cho tất cả bệnh nhân, đặc biệt những người có bệnh lý y khoa mạn tính 1

Những cạm bẫy cần tránh

• Không trì hoãn kháng sinh quá 8 giờ ở bệnh nhân nhập viện—điều này làm tăng tỷ lệ tử vong 30 ngày lên 20-30% 1
• Không dùng đơn trị liệu macrolide ở bệnh nhân nhập viện vì không bao phủ đủ vi khuẩn điển hình như S. pneumoniae 1
• Không dùng cả ACE inhibitor và ARB cùng lúc vì tăng nguy cơ tác dụng phụ 3
• Không bỏ qua kiểm soát đường huyết trong nhiễm trùng cấp—kiểm soát tốt cải thiện kết quả điều trị viêm phổi và giảm biến chứng chi ở bệnh nhân CLI 3
• Không quên đánh giá và điều trị đồng thời tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch—lợi ích lớn nhất đạt được khi giải quyết nhiều yếu tố nguy cơ cùng lúc 3