Which adult patients with resectable peritoneal metastases are candidates for HIPEC, what are the standard intraperitoneal chemotherapy regimens and selection criteria, and what are the contraindications and alternative treatment options?

Chimioterapie HIPEC: Candidați, Regimuri și Contraindicații

Răspuns Direct

Pentru pacienții adulți cu metastaze peritoneale rezecabile, HIPEC este recomandată DOAR în contexte specifice: cancer ovarian stadiul III după chimioterapie neoadjuvantă cu citoreducție completă, și potențial în cancer gastric cu PCI <10-20, dar NU este recomandată de rutină în cancerul colorectal datorită lipsei beneficiului de supraviețuire și toxicității crescute. 1, 2, 3

Candidați pentru HIPEC

Cancer Ovarian (Indicație Clară)

• Pacientele cu carcinom ovarian epitelial stadiul III nou diagnosticat, carcinom tubar sau carcinom peritoneal primar sunt candidate pentru HIPEC când au boală cel puțin stabilă după chimioterapie neoadjuvantă și se realizează citoreducție completă sau optimă la chirurgia de interval 3
• Citoreducția completă (CC-0 sau CC-1 cu boală reziduală <2.5mm) este esențială pentru beneficiul de supraviețuire 2
• Dovezile pentru HIPEC la chirurgia primară (fără chimioterapie neoadjuvantă) sunt insuficiente în afara studiilor clinice 3

Cancer Colorectal (Controversat)

• ASCO 2023 nu recomandă adăugarea HIPEC la citoreducția chirurgicală pentru cancerul colorectal cu metastaze peritoneale, deoarece studiul PRODIGE 7 a demonstrat HR 1.00 (95% CI 0.63-1.58) pentru supraviețuire globală, fără beneficiu, dar cu toxicitate crescută la 60 de zile (RR 1.69,95% CI 1.03-2.77) 1, 4
• Studii mai vechi au arătat beneficiu (HR 0.55), dar mortalitatea legată de tratament a fost 8%, iar efectul poate fi atribuit citoreducției agresive, nu HIPEC 1
• ESMO 2012 consideră CRS+HIPEC experimentală și recomandă tratament doar în studii clinice 1, 4

Cancer Gastric (Date Emergente)

• Pacienții cu cancer gastric și metastaze peritoneale limitate (PCI <10-20) pot beneficia de CRS-HIPEC conform NCCN 2
• Studiul CYTO-CHIP a demonstrat supraviețuire mediană de 11 luni cu CRS-HIPEC versus 6.5 luni cu CRS singur (p=0.046) 2
• Doar pacienții cu PCI 0-6 au supraviețuitori pe termen lung; nu există diferență de supraviețuire între PCI 7-12 și PCI ≥13 5

Criterii de Selecție Stricte

Criterii de Includere

• PCI <20 (ideal <10 pentru cancer gastric, <7-10 pentru rezultate optime) 1, 2, 4
• Absența metastazelor extraperitoneale (exclus metastaze hepatice parenchimale, metastaze pulmonare, adenopatie supraclaviculară) 1, 4
• Status de performanță bun și risc operator acceptabil 1, 4
• Afectare limitată a intestinului subțire (fără obstrucție intestinală completă) 1
• Fezabilitatea citoreducției complete evaluată preoperator prin laparoscopie și imagistică 6

Criterii de Excludere Absolute

• Metastaze extraabdominale nerezecabile 1
• Metastaze hepatice parenchimale multiple 1
• Metastaze pulmonare 1
• Afectare extensivă a mezenterului/rădăcinii mezenterice 1
• PCI ≥20 (risc crescut de citoreducție incompletă) 1
• Obstrucție intestinală completă 1
• Status de performanță slab cu comorbidități medicale severe 1

Regimuri Standard de Chimioterapie Intraperitoneală

Cancer Ovarian

• Cisplatin 75-100 mg/m² pentru 60-90 minute 1
• Alternativ: Paclitaxel 60-175 mg/m² pentru 60 minute 1
• Administrare în sistem deschis sau închis la 41-43°C 1

Cancer Colorectal

• Oxaliplatin a fost utilizat în PRODIGE 7 pentru 30 minute, dar fără beneficiu demonstrat 1
• Mitomycin-C este alternativă, dar datele sunt în curs de investigare 1, 7
• Durata HIPEC în PRODIGE 7 a fost limitată la 30 minute; studii viitoare pot evalua durate mai lungi 1

Cancer Gastric

• Regimurile variază în studii, dar cisplatin și mitomycin-C sunt cele mai frecvent utilizate 5, 8
• Chimioterapia bidirecțională intraperitoneală/sistemică neoadjuvantă (NIPS) pentru 3 cicluri înainte de CRS+HIPEC 6

Contraindicații și Opțiuni Alternative

Contraindicații

• Boală extraperitoneală → chimioterapie sistemică standard 1, 4
• PCI ≥20 → chimioterapie sistemică (FOLFOX, FOLFIRI ± terapie țintită) 1, 4
• Imposibilitatea citoreducției complete → chimioterapie sistemică 1, 2
• Progresia bolii în timpul chimioterapiei neoadjuvante → excludere din HIPEC 1

Opțiuni Alternative

• Chimioterapie sistemică cu fluoropirimidine + oxaliplatin sau irinotecan pentru boala nerezecabilă 1, 4
• Terapie biologică (anti-EGFR pentru tumori left-sided RAS wild-type, anti-VEGF) 4
• Chimioterapie aerosol intraperitoneală presurizată (PIPAC) pentru boala nerezecabilă (în investigație) 7
• Chimioterapie intraperitoneală secvențială postoperatorie (SPIC) (în investigație) 7

Morbiditate și Mortalitate

Profile de Risc

• Mortalitate perioperatorie: 0-8% (centre cu experiență raportează 0%) 2
• Complicații grad 3-4: 9-40% în primele 30 de zile 2
• Toxicitate crescută la 60 de zile în cancerul colorectal (RR 1.69) 1
• Mortalitatea este legată de extinderea bolii și fezabilitatea citoreducției complete 1

Strategii de Mitigare a Riscului

• Tratament în centre cu volum mare și expertiză specializată (PRODIGE 7 a atins 91% citoreducție completă) 2, 7
• Selecție riguroasă a pacienților cu PCI <7-10 pentru rezultate optime 2
• Evaluare preoperatorie prin laparoscopie pentru determinarea PCI și fezabilitatea citoreducției 6

Capcane Clinice Comune

• Nu supraestimați beneficiul HIPEC în cancerul colorectal - datele recente (PRODIGE 7) nu susțin utilizarea de rutină 1
• Citoreducția incompletă elimină beneficiul de supraviețuire - doar 18% dintre pacienții cu boală reziduală absentă au decedat versus 66-70% cu boală reziduală 1
• HIPEC afectează doar straturile superficiale ale suprafeței peritoneale - eficace doar cu boală reziduală minimă 1
• Doar 15% dintre pacienți rămân fără progresie la 5 ani după CRS în cancerul colorectal - selecția actuală a pacienților este suboptimală 7
• Centrele fără experiență au rezultate mai slabe - referirea la centre specializate este obligatorie 2, 7