Should I administer sodium thiosulfate for suspected cyanide poisoning in an adult receiving high‑dose nitroprusside infusion?

Da, administrează tiosulfat de sodiu în plus față de hidroxocobalamină pentru intoxicația suspectată cu cianură la un adult care primește perfuzie de nitroprusid în doze mari.

Tiosulfatul de sodiu este rezonabil să fie administrat în plus față de hidroxocobalamină (sau nitrit de sodiu) pentru intoxicația cu cianură, inclusiv cea indusă de nitroprusid, deoarece îmbunătățește eliminarea cianurii, deși acționează mai lent decât antidoturile primare. 1

Tratamentul primar: Hidroxocobalamină

• Hidroxocobalamina este antidotul de primă linie pentru intoxicația cu cianură care cauzează instabilitate cardiovasculară, acidoză metabolică sau alterarea statusului mental 2
• Doza pentru adulți este 5-10 grame IV, administrată fără întârziere 2
• Hidroxocobalamina acționează ca un "captator" de cianură, legând direct ionii de cianură pentru a forma cianocobalamină, care este apoi excretată în siguranță 2
• Are un profil de siguranță superior comparativ cu nitritul de sodiu, deoarece nu provoacă hipotensiune și nu formează methemoglobină 1

Rolul tiosulfatului de sodiu

• Tiosulfatul de sodiu îmbunătățește eliminarea cianurii când este administrat împreună cu hidroxocobalamină sau nitrit de sodiu 1
• Mecanismul de acțiune este considerat prea lent pentru a fi utilizat ca monoterapie în intoxicațiile cu risc vital 1
• Doza pentru adulți este 12.5 grame (50 mL) IV, administrată imediat după hidroxocobalamină 3
• Studiile la animale și la oameni au demonstrat eficacitate crescută când tiosulfatul de sodiu este co-administrat cu hidroxocobalamină 1

Context specific: Intoxicație cu cianură indusă de nitroprusid

• Nitroprusidatul de sodiu este metabolizat în cianură prin hemoglobină, iar pacienții care necesită doze mari (≥4-10 mcg/kg/min) sau perfuzii prelungite (>30 min) prezintă risc crescut de toxicitate 1
• Pentru perfuzii cu rată ≥4-10 mcg/kg/min sau durată >30 min, tiosulfatul poate fi co-administrat pentru a preveni toxicitatea cu cianură 1
• Raportul recomandat pentru profilaxie este 10:1 nitroprusid:tiosulfat în perfuzie, ceea ce elimină posibilitatea intoxicației cu cianură fără a altera eficacitatea nitroprusidului 4

Algoritm de tratament

Dacă suspectezi intoxicație cu cianură la un pacient sub nitroprusid:

1. Administrează imediat oxigen 100% prin mască non-rebreather sau tub endotraheal 2, 5
2. Administrează hidroxocobalamină 5-10 grame IV fără întârziere 2
3. Urmează imediat cu tiosulfat de sodiu 12.5 grame (50 mL) IV 3, 1
4. Monitorizează tensiunea arterială în timpul tratamentului 3
5. Caută acidoză metabolică severă - lactatul ≥10 mmol/L sau pH <7.20 sunt indicatori sensibili și specifici 2, 1

Precauții importante

• Tiosulfatul de sodiu este chimic incompatibil cu hidroxocobalamina și nu trebuie administrat prin aceeași linie intravenoasă 3
• Dacă semnele de intoxicație cu cianură reapar, repetă tratamentul folosind jumătate din doza inițială atât de nitrit de sodiu cât și de tiosulfat de sodiu 3
• La pacienții cu insuficiență renală, riscul de reacții toxice poate fi mai mare deoarece tiosulfatul de sodiu este excretat substanțial prin rinichi 3
• Nitritul de sodiu trebuie evitat la pacienții cu intoxicație concomitentă cu monoxid de carbon (frecventă în incendii), deoarece formarea de methemoglobină agravează capacitatea de transport a oxigenului 6, 7

Monitorizare

• Acidoza metabolică, nivelurile crescute de lactat și raportul lactat/piruvat crescut sunt cele mai bune indicații ale prezenței intoxicației cu cianură în timpul administrării de nitroprusid 8
• Nivelurile de tiocianat din sânge nu indică măsura în care cianidul liber limitează utilizarea oxigenului în țesuturile esențiale 8
• Monitorizează continuu semnele vitale, saturația de oxigen, ritmul cardiac și statusul mental 5