Fleckiges Exanthem am Stamm und an den Armen ohne Juckreiz
Die wahrscheinlichste Diagnose ist Pityriasis rosea, eine selbstlimitierende virale Exanthemerkrankung, die typischerweise durch ein initiales Primärmedaillon gefolgt von sekundären ovalen Läsionen entlang der Hautspaltlinien gekennzeichnet ist und keine spezifische Behandlung außer symptomatischer Therapie erfordert. 1, 2
Diagnostischer Algorithmus
Primäre klinische Merkmale zur Bestätigung
Suchen Sie nach einem Primärmedaillon ("Herald Patch"), das bei etwa 80% der Patienten vorhanden ist – eine größere, auffälligere erythematöse Läsion mit peripherer Schuppenkrause, die 4-14 Tage vor dem generalisierten Exanthem auftritt 1, 2
Die sekundären Läsionen sind typischerweise 0,5-1 cm große, ovale, lachsrosa Makulae mit feiner peripherer Schuppenkrause, deren Längsachsen entlang der Hautspaltlinien (Langer-Linien) verlaufen 1, 2
Am Rücken zeigen die Läsionen ein charakteristisches "Weihnachtsbaum"-Muster, während sie am oberen Thorax eine V-förmige Anordnung aufweisen können 1, 2
Etwa 5% der Patienten berichten über milde Prodromi wie Kopfschmerzen, Fieber, Müdigkeit, Halsschmerzen oder Arthralgien 1
Kritische Differentialdiagnosen ausschließen
Bevor Sie die Diagnose Pityriasis rosea stellen, müssen Sie lebensbedrohliche Erkrankungen ausschließen:
Rocky Mountain Spotted Fever (RMSF) – beginnt 2-4 Tage nach Fieberonset mit kleinen blanchierbaren rosa Makulae an Knöcheln, Handgelenken oder Unterarmen, die sich zu makulopapulösen Läsionen mit zentralen Petechien entwickeln und Handflächen sowie Fußsohlen einbeziehen 3, 4
- Bis zu 20% der RMSF-Fälle entwickeln niemals ein Exanthem, und das Fehlen eines Exanthems ist mit erhöhter Mortalität assoziiert 3, 4
- Die Letalitätsrate beträgt 5-10%, wobei 50% der Todesfälle innerhalb von 9 Tagen nach Krankheitsbeginn auftreten 3, 4
- Starten Sie sofort Doxycyclin 100 mg zweimal täglich, wenn RMSF nicht ausgeschlossen werden kann, auch ohne Zeckenexposition in der Anamnese (nur 60% berichten über Zeckenkontakt) 3, 4
Sekundäre Syphilis – verursacht ein makulopapulöses Exanthem, das Handflächen und Fußsohlen einbezieht, mit oralen Schleimhautläsionen ("Plaques muqueuses") 4
- Führen Sie serologische Syphilis-Tests durch, um diese Diagnose auszuschließen 1
Arzneimittelexanthem – viele Medikamente können ein Pityriasis-rosea-ähnliches Exanthem verursachen, einschließlich ACE-Hemmer, Sartane plus Hydrochlorothiazid, Allopurinol, Nimesulid und Acetylsalicylsäure 5, 6
- Erheben Sie eine detaillierte Medikamentenanamnese der letzten 2-8 Wochen 3
Virale Exantheme – Enteroviren, HHV-6 (Roseola), Epstein-Barr-Virus und Parvovirus B19 können ähnliche Exantheme verursachen 3
Laboruntersuchungen
Wenn systemische Symptome (Fieber, Kopfschmerzen, Unwohlsein) vorhanden sind oder RMSF nicht ausgeschlossen werden kann:
Großes Blutbild mit Differentialblutbild – suchen Sie nach Thrombozytopenie (bei bis zu 94% der RMSF-Fälle), Leukopenie (bei 53% der RMSF-Fälle) oder Linksverschiebung 5, 3
Umfassendes Stoffwechselpanel – Hyponatriämie und erhöhte Lebertransaminasen treten bei 53% bzw. 94% der RMSF-Fälle auf 5, 3
Akutserologie für R. rickettsii, E. chaffeensis und A. phagocytophilum – aber warten Sie nicht auf Ergebnisse, bevor Sie die Behandlung beginnen, wenn RMSF klinisch vermutet wird 5, 3
Bei unkomplizierter Pityriasis rosea ohne systemische Symptome:
- Kaliumhydroxid-Präparat zum Ausschluss einer Tinea corporis 1
- Syphilis-Serologie (VDRL/RPR und Treponema-spezifische Tests) 1, 6
- Routinelaboruntersuchungen sind normalerweise nicht erforderlich 1, 2
Behandlungsansatz
Bei bestätigter Pityriasis rosea
In der überwiegenden Mehrheit der Fälle genügen Beruhigung und symptomatische Behandlung 1, 2
Die typische Krankheitsdauer beträgt 6-8 Wochen mit spontaner Abheilung 1, 2
Für Juckreiz (obwohl in diesem Fall nicht vorhanden):
Aktive Intervention kann erwogen werden bei:
Behandlungsoptionen mit Evidenz:
- Orales Aciclovir – eine kleine kontrollierte Studie berichtete über schnellere Abheilung 1
- Erythromycin – eine kleine kontrollierte Studie zeigte schnellere Abheilung, aber der Wirkmechanismus ist unbekannt 1, 2
- UV-Lichttherapie – kann die Abheilung beschleunigen, aber mit Risiko einer Hyperpigmentierung 2
Besondere Überlegungen bei Schwangeren
Wenn die Patientin schwanger ist, ist besondere Vorsicht geboten:
Pityriasis rosea tritt häufiger bei Schwangeren auf (18%) als in der Allgemeinbevölkerung (6%) 6
Bei Entwicklung während der ersten 15 Schwangerschaftswochen beträgt die Abortrate 57% 6
HHV-6-DNA sollte im Plasma mittels nested PCR nachgewiesen werden, insbesondere im ersten Trimester 6
Schwangere mit positivem PCR-Ergebnis verdienen engmaschige Überwachung und angemessene Aufklärung über bestehende Risiken 6
Die Entscheidung über Aciclovir oder Valaciclovir sollte individuell getroffen werden, nach sorgfältiger Abwägung potenzieller Risiken gegen potenzielle Vorteile 6
Häufige Fallstricke vermeiden
Verwechseln Sie das Primärmedaillon nicht mit einem Ekzem – dies ist eine häufige Fehldiagnose, bis die charakteristischen sekundären Läsionen erscheinen 2
Pityriasis rosea ohne Primärmedaillon und ihre Varianten können eine diagnostische Herausforderung darstellen 1, 8
Warten Sie nicht auf das klassische Erscheinungsbild, wenn systemische Symptome oder Fieber vorhanden sind – beginnen Sie sofort mit der empirischen Doxycyclin-Therapie, wenn RMSF nicht ausgeschlossen werden kann 3, 4
Schließen Sie arzneimittelinduzierte Exantheme nicht aus – eine detaillierte Medikamentenanamnese ist entscheidend 5, 6
Bei dunklerer Hautpigmentierung können petechiale Exantheme schwer zu erkennen sein, was das Risiko einer verzögerten Diagnose von RMSF erhöht 3