Adrenalina nebulizada NO está recomendada para EPOC
La adrenalina (epinefrina) nebulizada NO tiene ningún papel en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de EPOC y no debe utilizarse. Las guías clínicas de la British Thoracic Society, European Respiratory Society y American Thoracic Society establecen claramente que los broncodilatadores de elección son los beta-2 agonistas de acción corta (salbutamol o terbutalina) y los anticolinérgicos de acción corta (ipratropio), sin mencionar la adrenalina como opción terapéutica 1, 2.
Broncodilatadores recomendados para exacerbaciones de EPOC
Tratamiento de primera línea
Para exacerbaciones leves a moderadas:
- Salbutamol 200-400 µg o terbutalina 500-1000 µg mediante inhalador de dosis medida 1
- Administrar cada 4-6 horas según necesidad 1
Para exacerbaciones más graves:
- Salbutamol nebulizado 2.5-5 mg o terbutalina nebulizada 5-10 mg cada 4-6 horas por 24-48 horas 1, 2
- Ipratropio nebulizado 500 µg cada 4-6 horas 1
- La terapia combinada (beta-2 agonista + ipratropio) proporciona broncodilatación superior que dura 4-6 horas comparado con cualquier agente solo 1, 2
Vía de administración del nebulizador
- Si el paciente tiene retención de CO₂ o acidosis respiratoria, el nebulizador debe ser impulsado con aire comprimido (NO con oxígeno de alto flujo) 1, 2
- Proporcionar oxígeno suplementario por separado mediante cánula nasal si es necesario 2
- Los inhaladores de dosis medida con espaciador son igualmente efectivos que los nebulizadores en la mayoría de los pacientes, pero los nebulizadores pueden ser más fáciles de usar para pacientes muy disnéicos 1, 2
Por qué la adrenalina NO se utiliza en EPOC
Diferencias fundamentales con el asma
La adrenalina nebulizada ocasionalmente se considera en asma aguda grave (especialmente en niños con crup o anafilaxia), pero la EPOC tiene una fisiopatología completamente diferente:
- La EPOC se caracteriza por obstrucción irreversible de las vías aéreas, destrucción del parénquima pulmonar y limitación crónica del flujo aéreo 1
- Los beta-2 agonistas selectivos (salbutamol, terbutalina) proporcionan broncodilatación con menos efectos cardiovasculares que la adrenalina no selectiva 3
- Los anticolinérgicos son más efectivos en EPOC que en asma porque bloquean el tono vagal aumentado que contribuye a la broncoconstricción en EPOC 1, 4
Riesgos de la adrenalina en pacientes con EPOC
Los pacientes con EPOC frecuentemente tienen:
- Edad avanzada (>65 años) con mayor riesgo de efectos adversos cardiovasculares 2
- Cardiopatía isquémica o arritmias coexistentes, donde la estimulación alfa y beta no selectiva de la adrenalina puede precipitar eventos cardíacos 2, 5
- Hipertensión pulmonar y cor pulmonale, que pueden descompensarse con vasoconstricción sistémica 6
Tratamiento completo de la exacerbación aguda de EPOC
Protocolo farmacológico inmediato
Broncodilatadores combinados nebulizados:
Corticosteroides sistémicos:
Antibióticos (cuando estén indicados):
Oxigenoterapia controlada:
Ventilación no invasiva (VNI)
Iniciar VNI inmediatamente como terapia de primera línea cuando:
- PaCO₂ >45 mmHg con pH <7.35 que persiste >30 minutos después del tratamiento médico estándar 2, 6
- Disnea grave con fatiga de músculos respiratorios 2
- La VNI reduce las tasas de intubación en ~50%, acorta la estancia hospitalaria y mejora la supervivencia 2
Errores comunes que evitar
- NUNCA usar adrenalina nebulizada en EPOC – no tiene evidencia de beneficio y aumenta riesgos cardiovasculares
- NUNCA impulsar nebulizadores con oxígeno en pacientes con retención de CO₂ – usar aire comprimido 1, 2, 6
- NUNCA usar metilxantinas intravenosas (teofilina/aminofilina) en exacerbaciones agudas – aumentan efectos adversos sin beneficio clínico 2, 3
- NUNCA extender corticosteroides sistémicos más allá de 5-7 días para una sola exacerbación 2
- NUNCA retrasar la VNI cuando se cumplen los criterios de insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda 2