What is the optimal first‑line treatment regimen for a 74‑year‑old woman with stage IV monomorphic intestinal T‑cell lymphoma (enteropathy‑associated T‑cell lymphoma)?

Tratamiento del Linfoma T Epiteliotrópico Monomórfico Intestinal Etapa IV en Paciente de 74 Años

Para una paciente de 74 años con linfoma T epiteliotrópico monomórfico intestinal (MEITL) en etapa IV, el esquema óptimo es quimioterapia paliativa con regímenes bien tolerados como gemcitabina o bendamustina en monoterapia, dado que los regímenes intensivos seguidos de trasplante autólogo no son apropiados a esta edad y estadio avanzado. 1

Consideraciones Clave sobre la Edad y el Estadio

• A los 74 años, esta paciente se clasifica como "vulnerable" o "frágil" según los criterios geriátricos, lo que limita significativamente la tolerancia a quimioterapia intensiva 1
• El MEITL (anteriormente conocido como linfoma T asociado a enteropatía tipo II) es una entidad recientemente separada con tratamiento óptimo aún no definido, pero se maneja de forma similar al EATL 1
• La enfermedad en etapa IV con esta edad hace que el objetivo terapéutico sea paliativo más que curativo 1

Esquemas de Tratamiento Recomendados

Opciones Preferidas para Pacientes Mayores No Aptos para Terapia Intensiva:

Monoterapia con gemcitabina o bendamustina:

• Estos regímenes son generalmente bien tolerados con una tasa de respuesta global de aproximadamente 50%, aunque con duraciones de respuesta modestas 1
• La gemcitabina está específicamente listada como opción recomendada para EATL/MEITL en el contexto paliativo 1
• La bendamustina también aparece como opción para pacientes con comorbilidades severas 1

Agentes Novedosos Disponibles:

Regímenes preferidos en intención paliativa para EATL/MEITL: 1

• Belinostat (inhibidor de histona deacetilasa)
• Pralatrexate (antifolato)
• Romidepsin (inhibidor de histona deacetilasa)
• Brentuximab vedotin (si el tumor expresa CD30+)

Estos agentes han sido aprobados condicionalmente en Estados Unidos basándose en estudios fase II, aunque la evidencia en pacientes mayores es limitada 1

Por Qué NO Usar Regímenes Intensivos en Esta Paciente

Regímenes Intensivos Contraindicados:

IVE/MTX seguido de trasplante autólogo:

• Este esquema (ifosfamida, vincristina, etopósido/metotrexato) mostró tasas de supervivencia global y libre de progresión a 5 años del 60% y 52% respectivamente 1
• Sin embargo, está diseñado para pacientes menores de 70 años con buen estado funcional 1
• Al menos la mitad de los pacientes menores de 70 años pueden considerarse para quimioterapia de dosis estándar, pero esta paciente de 74 años no califica 1

CHOEP-14 seguido de trasplante autólogo:

• Mostró mejores resultados comparado con CHOP estándar, pero requiere consolidación con trasplante autólogo 1
• No es apropiado para pacientes de 74 años con enfermedad etapa IV 1

CHOP estándar:

• El pronóstico después de CHOP estándar en EATL/MEITL es generalmente pobre 1
• Un estudio mostró que CHOP solo produjo respuestas completas en 81% pero con tasa de recaída del 54% 2
• Para pacientes mayores de 80 años sin comorbilidades, se puede considerar R-CHOP atenuado en dosis, pero esta paciente tiene 74 años con enfermedad etapa IV 1

Algoritmo de Decisión Terapéutica

Paso 1: Evaluación del Estado Funcional

• Realizar evaluación geriátrica integral (CGA) para determinar si la paciente es "fit", "vulnerable" o "frágil" 1
• Evaluar función cardiaca (FEVI) antes de considerar cualquier régimen con antraciclinas 1
• Calcular el índice pronóstico internacional (IPI) 1

Paso 2: Selección del Régimen Según Estado Funcional

Si la paciente es "vulnerable" (comorbilidades moderadas, estado funcional 0-2):

• Primera opción: Gemcitabina en monoterapia 1
• Segunda opción: Bendamustina en monoterapia 1
• Tercera opción: Considerar agentes novedosos como pralatrexate o romidepsin 1

Si la paciente es "frágil" (comorbilidades severas, estado funcional 3-4):

• Ciclofosfamida y/o etopósido oral 1
• Cuidados de soporte exclusivos si el estado funcional es muy deteriorado 1

Paso 3: Monitoreo de Respuesta

• Evaluación de respuesta después de 2-3 ciclos
• Si hay progresión, cambiar a otro agente de segunda línea 1
• Si hay respuesta, continuar hasta completar 6 ciclos o hasta progresión 1

Advertencias Críticas y Trampas Comunes

Riesgo de Perforación Intestinal:

• El MEITL/EATL tiene alto riesgo de perforación intestinal, especialmente durante la quimioterapia 3, 4
• Dos pacientes en un estudio murieron por perforación intestinal después de un ciclo de ICE y DHAP respectivamente 4
• La cirugía de reducción tumoral temprana puede reducir este riesgo, pero debe evaluarse caso por caso 3

Estado Nutricional:

• La desnutrición prolongada y severa compromete la capacidad de administrar quimioterapia 3
• La morbilidad y mortalidad aumentan con estadios avanzados debido al tamaño tumoral, peor estado nutricional y mayor riesgo de cirugía de emergencia 3

Evitar Sobreestimación de Tolerancia:

• No asumir que la paciente puede tolerar regímenes intensivos solo porque tiene 74 años y no 80+ 1
• La enfermedad etapa IV ya indica pronóstico pobre independientemente del tratamiento 1

Opciones en Caso de Recaída o Refractariedad

Si la enfermedad progresa con primera línea:

• No existe un régimen de segunda línea basado en evidencia específico para EATL/MEITL refractario 1
• Considerar regímenes de rescate como DHAP o ICE solo si la paciente mantiene quimiosensibilidad y buen estado funcional 1
• El trasplante alogénico debe intentarse solo en pacientes quimiosensibles con donante disponible, lo cual es improbable a esta edad 1

Agentes alternativos:

• Alemtuzumab (aunque ya no está comercialmente disponible en muchos países) 1
• Duvelisib (dosis preferida: 75 mg por 2 ciclos seguido de 25 mg dos veces al día) 1
• Bortezomib (categoría 2B) 1

Contexto Pronóstico Realista

• La supervivencia a 5 años en EATL/MEITL varía del 8% al 60% dependiendo de la elegibilidad para recibir pasos adicionales de terapia 3
• En pacientes mayores de 70 años con enfermedad etapa IV, el pronóstico está en el extremo inferior de este rango 1, 3
• Un caso reportado de MEITL tratado con CHOP logró remisión completa por 68 meses, pero era una paciente de 68 años con enfermedad localizada presentándose como sangrado digestivo 5
• El objetivo realista en esta paciente de 74 años con etapa IV es control de síntomas y prolongación de supervivencia con calidad de vida aceptable, no curación 1