In a patient with a thoracic vertebral fracture and loss of sphincter sensation but no documented spinal cord injury, how should this be evaluated and managed?

Perda de Sensibilidade Esfincteriana em Fratura Torácica

Avaliação Inicial Obrigatória

A perda de sensibilidade esfincteriana em fratura torácica, mesmo sem lesão medular documentada inicialmente, indica lesão neurológica real que requer avaliação urgente com ressonância magnética e classificação ASIA completa, pois a disfunção esfincteriana é um marcador crítico de comprometimento medular que pode não ser aparente em exames iniciais. 1

Investigação por Imagem

• A ressonância magnética deve ser realizada imediatamente, pois influencia o manejo em até 25% dos pacientes com fraturas toracolumbares, especialmente para avaliar a integridade do complexo ligamentar posterior e identificar lesões medulares ocultas 1
• A ausência de lesão medular visível em exames iniciais não exclui comprometimento neurológico funcional, particularmente quando há sinais de disfunção autonômica como alteração esfincteriana 1

Avaliação Neurológica Padronizada

• Utilize a escala ASIA (American Spinal Injury Association Impairment Scale) como padrão-ouro para classificação neurológica, pois o grau ASIA inicial é o preditor mais forte de desfechos funcionais 1, 2
• Examine especificamente:
  • Sensação sacral (S4-S5) e perianal 1
  • Contração voluntária do esfíncter anal/uretral 1, 3
  • Tônus retal 4
  • Espasticidade do tornozelo (altamente preditiva de disfunção vesical neurogênica) 1, 5
  • Função motora do abdutor do hálux 1, 4, 2

Interpretação Prognóstica

Significado da Disfunção Esfincteriana

• A ausência de sensação perineal ao teste de picada tem valor preditivo negativo: prediz recuperação vesical pobre 1, 3
• A presença de contração voluntária do esfíncter anal/uretral correlaciona-se significativamente com potencial de recuperação da função vesical (P < 0,01) 1
• A espasticidade do tornozelo tem valor preditivo positivo de 95,2% para espasticidade vesical e 100% para espasticidade esfincteriana 5

Padrão de Lesão Esperado

• Fraturas torácicas (acima de T12) tipicamente resultam em disfunção vesical do tipo neurônio motor superior (bexiga hiperreflexiva/espástica), caracterizada por hiperatividade detrusora com ou sem dissinergia detrusor-esfincteriana 6
• A lesão em nível torácico preserva o centro sacral de micção, mas interrompe as vias inibitórias descendentes, criando padrão espástico 6
• Fraturas na junção toracolombar (T11-L2) podem causar apresentações mistas: 59,6% têm disfunção vesical espástica, 35,6% flácida, e 5,8% mista, exigindo estudo urodinâmico para diagnóstico correto 5

Manejo Clínico

Estudos Complementares Essenciais

• O estudo urodinâmico é essencial para diagnóstico definitivo e caracterização do padrão específico de disfunção, orientando o tratamento 6, 5
• Avalie pressões intravesicais de armazenamento, pois pressões elevadas colocam o trato urinário superior em risco significativo de hidronefrose e dano renal 6

Estratificação de Risco

• Pacientes com disfunção esfincteriana requerem estratificação de alto risco devido às pressões elevadas de armazenamento que ameaçam a função renal, exigindo vigilância agressiva 6
• A maioria dos pacientes com fratura em T12-L1 não melhora a função miccional ao longo do tempo (44 de 51 pacientes permaneceram inalterados em seguimento médio de 698 dias) 3

Tratamento Inicial

• O objetivo primário é reduzir pressões elevadas de armazenamento para proteger o trato urinário superior de dano progressivo 6
• Terapia de primeira linha: cateterismo intermitente combinado com medicações anticolinérgicas ou agonistas beta-3 6
• Alfa-bloqueadores podem reduzir resistência de saída em pacientes com dissinergia detrusor-esfincteriana 6

Considerações Cirúrgicas

• A decisão cirúrgica para a fratura vertebral deve considerar a presença de déficit neurológico, mesmo que sutil, pois a RM pode revelar compressão medular ou instabilidade ligamentar não aparente em radiografias simples 1
• Não há evidência suficiente para recomendar metilprednisolona, e o perfil de complicações deve ser cuidadosamente considerado 1

Armadilhas Comuns

• Não assuma ausência de lesão medular baseado apenas em exames iniciais ou radiografias simples quando há sinais de disfunção autonômica 1
• Não negligencie a avaliação sacral completa: a sensação sacral e função esfincteriana são componentes críticos da classificação ASIA e têm valor prognóstico significativo 1
• Não confie apenas no exame sensorial para prever o tipo de bexiga neurogênica: o exame sensorial inicial não se correlaciona com o tipo de disfunção vesical 3
• A preservação de sensação perineal à picada não garante recuperação (48% dos pacientes com sensação inicial não melhoraram) 3