Próximo Passo Após Falha de Anti-TNF em Espondilite Axial
Após falha de um inibidor de TNF em espondilite axial, deve-se considerar a troca para outro inibidor de TNF ou para um inibidor de IL-17 (secukinumabe ou ixequizumabe). 1
Recomendação Principal das Diretrizes EULAR
As diretrizes ASAS-EULAR de 2016 estabelecem claramente na Recomendação 10 que:
- Se a terapia com inibidor de TNF falhar, deve-se considerar a troca para outro inibidor de TNF ou para terapia com inibidor de IL-17 1
- Esta recomendação tem nível de evidência 2 (nível B) para troca de anti-TNF e nível de evidência 1b (nível A) para inibidor de IL-17 1
- O nível de concordância entre especialistas foi de 9.6 (0.95) em escala de 0-10 1
Algoritmo de Decisão Baseado nas Diretrizes
Fase III: Após Falha do Primeiro Anti-TNF
Avaliar após pelo menos 12 semanas de tratamento: 1
- Se ASDAS ≥2.1 ou BASDAI ≥4 com opinião positiva do reumatologista: trocar para outro inibidor de TNF ou para inibidor de IL-17 1
- Se ASDAS <1.1 ou BASDAI <2: continuar o tratamento atual 1
Considerações para Escolha Entre Anti-TNF ou Anti-IL-17
Optar por inibidor de IL-17 (secukinumabe ou ixequizumabe) quando: 2, 3
- Falha primária (sem resposta dentro de 6 meses após início do primeiro anti-TNF): trocar para outra classe (anti-IL-17) é mais racional 2
- Presença de manifestações extra-articulares que possam responder melhor a IL-17 2
- Intolerância ao primeiro anti-TNF 1
Optar por segundo inibidor de TNF quando: 2
- Falha secundária (resposta inicial boa mas perda de eficácia ao longo do tempo): especialmente se houver suspeita de anticorpos anti-droga 2
- Se possível, dosar níveis séricos de anti-TNF e anticorpos anti-droga: presença de anticorpos com níveis baixos de droga indica que trocar para outro anti-TNF pode restaurar o bloqueio de TNFα 2
Evidência de Eficácia
Inibidores de IL-17 Após Falha de Anti-TNF
- Secukinumabe 150 mg demonstrou eficácia em pacientes com resposta inadequada/intolerância a anti-TNF: 50.0% alcançaram ASAS20 na semana 16 versus 24.1% com placebo (p<0.05) 3
- A resposta foi sustentada até a semana 52 3
- Em pacientes naive a anti-TNF, a resposta foi ainda maior: 68.2% versus 31.1% com placebo (p<0.001) 3
Segundo Anti-TNF
- A troca para segundo anti-TNF tem nível de evidência 2 (nível B) nas diretrizes EULAR 1
- Aproximadamente 40% das falhas a anti-TNF são falhas primárias 4
Opções Adicionais Aprovadas
Inibidores de JAK
- Upadacitinibe está aprovado pela FDA para espondilite anquilosante ativa em adultos com resposta inadequada ou intolerância a um ou mais bloqueadores de TNF 5
- Não deve ser usado em combinação com outros inibidores de JAK, DMARDs biológicos, ou imunossupressores potentes 5
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não trocar para biossimilar do mesmo anti-TNF que falhou: as diretrizes ACR recomendam fortemente contra esta prática 1
- Não adicionar DMARDs convencionais sintéticos (sulfassalazina ou metotrexato) ao anti-TNF que falhou: prefira trocar para outro biológico 1
- Não usar corticosteroides sistêmicos de longo prazo para doença axial 1
- Avaliar tempo adequado de resposta: aguardar pelo menos 12 semanas antes de considerar falha terapêutica 1