In a patient with herpes zoster who is already taking amitriptyline for another condition and has been started on valacyclovir 1 g twice daily for 7 days, what is the recommended acute pain management regimen?

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Gestion de la douleur aiguë du zona chez un patient sous amitriptyline

Puisque le patient prend déjà de l'amitriptyline pour une autre condition, ajoutez la gabapentine comme traitement de première ligne pour la douleur neuropathique aiguë du zona, en titrant jusqu'à 2400 mg par jour en doses fractionnées. 1

Approche pharmacologique de la douleur aiguë

Analgésiques de base

  • Les analgésiques en vente libre (acétaminophène, ibuprofène) sont recommandés pour soulager la douleur aiguë associée au zona chez les adultes par ailleurs en bonne santé 2
  • L'application de glace ou de compresses froides peut réduire la douleur et l'enflure de l'éruption pendant la phase aiguë 2

Traitement neuropathique adjuvant

La gabapentine représente le choix optimal dans ce cas précis car :

  • Elle est recommandée comme traitement oral pharmacologique de première ligne pour la douleur neuropathique chronique, avec une posologie typique titrant jusqu'à 2400 mg par jour en doses fractionnées 1
  • Le patient prend déjà de l'amitriptyline (un antidépresseur tricyclique), ce qui élimine la nécessité d'ajouter un autre tricyclique 1
  • La gabapentine améliore également les scores de sommeil, bien que la somnolence soit rapportée chez 80% des patients 1

Options alternatives si réponse inadéquate à la gabapentine

Si la gabapentine seule est insuffisante :

  • Prégabaline peut être considérée pour les patients atteints de névralgie post-zostérienne 1
  • Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN) peuvent être envisagés en fonction de leur efficacité dans la population générale 1

Données probantes sur les corticostéroïdes

Utilisation controversée des corticostéroïdes

Les corticostéroïdes présentent des résultats contradictoires :

  • Une étude de 2018 a démontré qu'une thérapie combinée avec valacyclovir, méthylprednisolone et prégabaline avait une meilleure efficacité pour réduire la douleur aiguë du zona comparativement au valacyclovir seul ou au valacyclovir plus prégabaline 3
  • Cependant, les corticostéroïdes comportent des risques significatifs, particulièrement chez les patients âgés qui sont les plus susceptibles au zona, incluant hypertension, myopathie, glaucome, syndrome de Cushing, et ostéopénie 2
  • Les corticostéroïdes sont généralement à éviter chez les patients immunodéprimés en raison du risque accru d'infection disséminée 2

La prednisone peut être utilisée comme thérapie adjuvante aux antiviraux dans certains cas sélectionnés de zona sévère et étendu, mais son utilisation comporte des risques importants 2

Traitement topique

  • La capsaïcine est recommandée comme traitement topique pour la gestion de la douleur neuropathique périphérique chronique, avec une application unique d'un timbre dermique à 8% ou d'une crème pendant 30 minutes pouvant procurer un soulagement pendant au moins 12 semaines 1
  • L'érythème et la douleur sont des effets secondaires courants, pour lesquels une application de lidocaïne à 4% pendant 60 minutes peut être appliquée et essuyée avant d'appliquer la capsaïcine 1
  • Les anesthésiques topiques procurent un bénéfice minimal et ne sont pas recommandés comme thérapie primaire pour la gestion de la douleur aiguë du zona 2

Algorithme de traitement recommandé

  1. Continuer le valacyclovir 1g bid × 7 jours jusqu'à ce que toutes les lésions soient croûtées 2
  2. Maintenir l'amitriptyline à sa dose actuelle pour l'autre condition 1
  3. Ajouter la gabapentine en titrant progressivement jusqu'à 2400 mg/jour en doses fractionnées 1
  4. Utiliser acétaminophène ou ibuprofène pour la douleur de base 2
  5. Envisager la capsaïcine topique si la douleur persiste malgré les mesures ci-dessus 1

Pièges à éviter

  • Ne pas se fier uniquement aux traitements topiques, qui sont substantiellement moins efficaces que la thérapie systémique 2
  • Ne pas utiliser de corticostéroïdes de routine sans évaluation soigneuse des risques versus bénéfices, particulièrement chez les patients âgés ou immunodéprimés 2
  • Ne pas négliger la surveillance de la fonction rénale si l'on intensifie le traitement antiviral 2
  • Surveiller la somnolence excessive avec la gabapentine, surtout en combinaison avec l'amitriptyline 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Management of Herpes Zoster

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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