Resultados y Conclusiones Principales del Estudio INTERACT4
Resultado Principal: Sin Beneficio en el Conjunto Total de Pacientes
El estudio INTERACT4 demostró que la reducción intensiva prehospitalaria de la presión arterial no mejoró los resultados funcionales en el conjunto total de pacientes con sospecha de ictus agudo indiferenciado (odds ratio común 1.00; IC 95% 0.87-1.15). 1
Características del Estudio
Diseño: Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, abierto con evaluación ciega de resultados (PROBE), realizado en ambulancias en China. 1
Población: 2404 pacientes (edad media 70 años) con sospecha de ictus agudo que causaba déficit motor y presión arterial sistólica elevada (≥150 mmHg), evaluados en ambulancia dentro de las 2 horas del inicio de síntomas. 1
Intervención: Reducción inmediata de la presión arterial sistólica a un rango objetivo de 130-140 mmHg versus manejo habitual de la presión arterial. 1
Tiempo mediano desde inicio de síntomas hasta aleatorización: 61 minutos (rango intercuartílico 41-93 minutos). 1
Presión arterial media al momento de aleatorización: 178/98 mmHg. 1
Hallazgos Críticos por Subtipo de Ictus
Hemorragia Intracerebral (46.5% de los Pacientes)
La reducción prehospitalaria intensiva de la presión arterial se asoció con una disminución significativa en las probabilidades de un resultado funcional desfavorable en pacientes con ictus hemorrágico (odds ratio común 0.75; IC 95% 0.60-0.92). 1
De los 2240 pacientes con ictus confirmado por imagen, 1041 (46.5%) tuvieron hemorragia intracerebral. 1
Este beneficio en hemorragia intracerebral representa el hallazgo más importante del estudio, demostrando que el tratamiento prehospitalario ultra-temprano puede mejorar los resultados cuando se inicia dentro de aproximadamente 1 hora del inicio de síntomas. 1
Ictus Isquémico
En contraste, la reducción prehospitalaria de la presión arterial se asoció con un aumento en las probabilidades de un resultado funcional desfavorable en pacientes con isquemia cerebral (odds ratio común 1.30; IC 95% 1.06-1.60). 1
- Este hallazgo sugiere que la reducción temprana de la presión arterial puede comprometer la perfusión cerebral en el territorio isquémico antes de que se pueda distinguir el tipo de ictus. 1
Diferencias de Presión Arterial Alcanzadas
Al momento de llegada al hospital, la presión arterial sistólica media en el grupo de intervención fue 159 mmHg, comparada con 170 mmHg en el grupo de cuidado habitual (diferencia de 10 mmHg). 1, 2
Esta diferencia de presión arterial fue menor de lo anticipado, lo que puede haber atenuado los efectos del tratamiento. 1
Seguridad
La incidencia de eventos adversos graves fue similar en ambos grupos, sin señales de seguridad identificadas por el comité independiente de monitoreo de datos y seguridad. 1, 2
No se identificaron preocupaciones de seguridad específicas relacionadas con la reducción intensiva de presión arterial en el contexto prehospitalario, incluso en pacientes con hemorragia intracerebral. 2
Conclusiones Principales del Estudio
Conclusión Primaria
El tratamiento prehospitalario con reducción intensiva de la presión arterial no debe implementarse de manera indiscriminada en pacientes con ictus agudo indiferenciado, ya que los efectos beneficiosos en hemorragia intracerebral son contrarrestados por los efectos perjudiciales en ictus isquémico. 1
Implicaciones Clínicas Específicas
Para hemorragia intracerebral confirmada: Los resultados respaldan la reducción ultra-temprana de la presión arterial (dentro de 1-2 horas del inicio), consistente con las guías actuales que recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica de 140 mmHg (rango aceptable 130-150 mmHg). 3, 4
Para ictus isquémico: La reducción agresiva de la presión arterial antes de la reperfusión puede ser perjudicial, lo que refuerza las guías existentes que recomiendan umbrales más altos de presión arterial (presión arterial sistólica >185 mmHg o diastólica >110 mmHg) antes de la administración de trombolíticos. 5
Limitación Fundamental
La imposibilidad de distinguir entre ictus hemorrágico e isquémico en el contexto prehospitalario representa una barrera fundamental para la implementación de reducción intensiva de presión arterial antes de la llegada al hospital. 1
Contexto con Estudios Previos
Los resultados en hemorragia intracerebral son consistentes con INTERACT2 y ATACH-2, que demostraron seguridad y tendencia hacia beneficio con reducción temprana de presión arterial en hemorragia intracerebral. 5
El estudio RIGHT-2 previamente demostró que el trinitrato de glicerilo (GTN) prehospitalario se asoció con mayor crecimiento del hematoma y peores resultados en hemorragia intracerebral, sugiriendo que no todos los agentes antihipertensivos son apropiados en el contexto ultra-temprano. 5
INTERACT4 utilizó principalmente urapidil intravenoso, un agente diferente al GTN, lo que puede explicar el perfil de seguridad favorable observado en pacientes con hemorragia intracerebral. 6, 1