What are the dosing ranges for metoprolol (tartrate immediate‑release and succinate extended‑release) for hypertension, angina, chronic heart‑failure with reduced ejection fraction, and acute myocardial infarction?

Dosing de Metoprolol Succinato (Liberación Prolongada)

Para metoprolol succinato de liberación prolongada, la dosis inicial es 12.5–25 mg una vez al día, con titulación cada 2 semanas hasta una dosis objetivo de 200 mg una vez al día para insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; para hipertensión, el rango es 25–200 mg una vez al día, aunque dosis superiores a 200 mg proporcionan beneficio limitado. 1, 2

Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida (ICFEr)

Dosis Inicial y Titulación

• Comenzar con 12.5–25 mg una vez al día, eligiendo la dosis más baja (12.5 mg) en pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional NYHA III-IV o con mayor riesgo de intolerancia 1, 3
• Duplicar la dosis cada 2 semanas si la dosis previa fue bien tolerada, siguiendo la progresión: 12.5 mg → 25 mg → 50 mg → 100 mg → 200 mg una vez al día 1, 2
• La dosis objetivo es 200 mg una vez al día, que demostró una reducción del 34% en mortalidad por todas las causas en el ensayo MERIT-HF 1, 3

Beneficio de Mortalidad Basado en Dosis

• Alcanzar al menos el 50% de la dosis objetivo (100 mg diarios como mínimo) proporciona beneficio de mortalidad, aunque dosis más altas confieren mayor beneficio según relaciones dosis-respuesta 1
• En el ensayo MERIT-HF, el 64% de los pacientes alcanzaron la dosis objetivo de 200 mg diarios 1
• El tratamiento redujo la muerte súbita en 41%, muerte por insuficiencia cardíaca progresiva en 49%, y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en 35% 1

Distinción Crítica de Formulación

• Solo metoprolol succinato de liberación prolongada (CR/XL) ha demostrado reducción de mortalidad en insuficiencia cardíaca 1, 2
• Metoprolol tartrato (liberación inmediata) NO debe usarse para insuficiencia cardíaca, ya que no ha demostrado este beneficio y mostró resultados inferiores comparado con carvedilol en el ensayo COMET 1, 4
• Solo tres betabloqueadores tienen reducción de mortalidad comprobada: bisoprolol, carvedilol y metoprolol succinato 1

Hipertensión

Rango de Dosis

• Dosis inicial: 25–50 mg una vez al día, prefiriendo el extremo inferior cuando la tolerabilidad es una preocupación 2
• Rango de dosis habitual: 50–200 mg una vez al día 2
• Dosis máxima: 200 mg una vez al día; dosis superiores a 200 mg proporcionan beneficio adicional limitado 1

Poblaciones Especiales

• Pacientes ≥80 años, frágiles o con alto riesgo de hipotensión: comenzar con 25 mg una vez al día 2
• Preferir monoterapia en lugar de terapia combinada inmediata en ancianos para limitar efectos adversos 2
• Monitorear estrechamente hipotensión ortostática, bradicardia sintomática y caídas en pacientes ancianos 2

Posición en el Algoritmo de Tratamiento

• Los betabloqueadores NO son agentes de primera línea para hipertensión no complicada 1, 2
• Las clases de primera línea son: inhibidores de la ECA, ARA-II, bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos y diuréticos tiazídicos/tipo tiazida 2
• Usar betabloqueadores cuando existe una indicación convincente:
  • Post-infarto de miocardio
  • Angina de pecho
  • Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
  • Control de frecuencia cardíaca en fibrilación auricular 1, 2

Titulación y Objetivo

• Ajustar la dosis cada 1–2 semanas según tolerancia hasta alcanzar el objetivo de presión arterial 2
• El control de presión arterial debe lograrse dentro de tres meses del inicio de la terapia 2

Infarto Agudo de Miocardio

Fase Aguda

• Después de la terapia IV inicial en IM agudo, comenzar metoprolol oral típicamente a 50 mg cada 6 horas durante 48 horas 2

Dosis de Mantenimiento Post-IM

• Usar metoprolol succinato siguiendo el régimen de dosificación para insuficiencia cardíaca: iniciar 12.5–25 mg una vez al día, titular hasta 200 mg una vez al día 1
• La dosis de mantenimiento después de IM es 100 mg dos veces al día para la formulación de tartrato (aunque el succinato es preferido) 2

Monitoreo Durante la Titulación

Parámetros Clave

• Frecuencia cardíaca: reducir la dosis a la mitad si <50 lpm con empeoramiento de síntomas 1, 2
• Presión arterial: monitorear hipotensión sintomática (PAS <85 mmHg); la presión arterial baja asintomática no requiere ajuste de dosis 1, 2
• Signos de congestión: peso corporal diario, estado clínico; aumentar la dosis de diurético si el peso aumenta 1.5–2.0 kg durante 2 días consecutivos 1, 2
• Función renal y electrolitos: verificar 12 semanas después del inicio y 12 semanas después de la titulación final de dosis 1

Manejo de Efectos Adversos

• Para empeoramiento de congestión: primero duplicar la dosis de diurético; segundo, reducir a la mitad la dosis de metoprolol solo si aumentar el diurético falla 1, 2
• Para fatiga marcada o bradicardia: reducir a la mitad la dosis de metoprolol 1
• Para hipotensión sintomática: primero reducir o eliminar vasodilatadores (nitratos, bloqueadores de canales de calcio); segundo, considerar reducir diuréticos si no hay congestión; tercero, reducir metoprolol solo si las medidas anteriores fallan 1

Contraindicaciones

• Bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos permanente 1, 2
• Insuficiencia cardíaca descompensada actual o reciente (dentro de 4 semanas) que requiere hospitalización 1, 2
• Asma activa o enfermedad reactiva de las vías respiratorias 1, 2
• Intervalo PR >0.24 segundos 2
• Bradicardia sinusal <50 lpm con síntomas de empeoramiento 1
• Choque cardiogénico o estado de bajo gasto 2

Trampas Comunes y Precauciones

Errores de Formulación

• Nunca sustituir metoprolol tartrato por metoprolol succinato en insuficiencia cardíaca; solo el succinato tiene evidencia de reducción de mortalidad 1, 2, 4
• Metoprolol tartrato 50 mg dos veces al día es comúnmente prescrito, pero esta no fue ni la dosis ni la formulación utilizada en ensayos que mostraron reducción de mortalidad 2

Subdosificación

• La subdosificación es el error más común en la práctica clínica; menos del 25% de los pacientes en entornos del mundo real son titulados a dosis objetivo, comparado con 64% en ensayos clínicos 1
• Incluso dosis más bajas de betabloqueadores proporcionan beneficio si no se toleran las dosis objetivo 1

Suspensión

• Nunca suspender abruptamente metoprolol, incluso por hipotensión, ya que esto conlleva riesgo de isquemia miocárdica de rebote, infarto y arritmias 1, 2
• Si es necesario suspender, reducir gradualmente durante aproximadamente una semana bajo vigilancia estrecha 1

Consideraciones de Terapia Combinada

• Establecer terapia de fondo con inhibidor de la ECA o ARA antes de iniciar betabloqueador en insuficiencia cardíaca 1
• Suspender bloqueadores de canales de calcio (especialmente diltiazem y verapamilo) debido a efectos inotrópicos negativos 1
• Cuando la presión arterial permanece no controlada con terapia de primera línea, metoprolol succinato puede agregarse a un régimen existente que incluye un inhibidor de la ECA/ARA combinado con un bloqueador de canales de calcio o un diurético tipo tiazida 2

Propiedades Farmacocinéticas

• La formulación de liberación prolongada proporciona concentraciones plasmáticas relativamente constantes de metoprolol y bloqueo beta-1 durante aproximadamente 20 horas, permitiendo dosificación una vez al día 5, 6
• Un comprimido de 100 mg de metoprolol de liberación controlada/prolongada contiene 95 mg de succinato de metoprolol y se considera que tiene actividad equivalente a 100 mg de tartrato de metoprolol 5
• Metoprolol CR/XL 200 mg una vez al día mostró niveles plasmáticos pico más bajos y menos variación pico a valle comparado con dosificación múltiple de metoprolol IR, con bloqueo beta más uniforme en el tiempo 7, 6