Manejo de Displasia Moderada Cervical (CIN 2) con Paridad Satisfecha
En mujeres con displasia moderada cervical (CIN 2) y paridad satisfecha, el tratamiento mediante procedimiento excisional (LEEP o conización) es el manejo recomendado, ya que el 22% de las lesiones CIN 2 progresan a carcinoma in situ o cáncer invasivo si no se tratan. 1
Justificación del Tratamiento Activo
La displasia moderada (CIN 2) tiene un comportamiento biológico que justifica tratamiento definitivo en mujeres que han completado su deseo reproductivo:
- El 43% de las lesiones CIN 2 no tratadas regresan espontáneamente, pero el 35% persisten y el 22% progresan a carcinoma in situ o cáncer invasivo. 1
- La distinción histológica entre CIN 2 y CIN 3 es poco reproducible, por lo que se manejan conjuntamente como CIN 2,3 para proporcionar un margen adicional de seguridad. 1
- Las lesiones CIN 2,3 son más propensas a persistir o progresar que a regresar. 1
Opciones de Tratamiento Primario
Procedimientos Excisionales (Preferidos)
Tanto la escisión como la ablación son modalidades aceptables para CIN 2,3 con colposcopía satisfactoria, pero los procedimientos excisionales son preferidos porque permiten evaluación patológica del tejido para descartar cáncer invasivo oculto. 1, 2
Las opciones excisionales incluyen:
- LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) - procedimiento más rápido, menor sangrado intraoperatorio, estancia hospitalaria más corta 3
- Conización con bisturí frío - puede proporcionar mejor evaluación de márgenes 1
- Conización láser 1
Procedimientos Ablativos (Aceptables)
Los métodos ablativos son aceptables solo cuando la colposcopía es satisfactoria:
- Crioterapia
- Ablación láser
- Electrofulguración
- Coagulación fría 2
La ablación es inaceptable cuando la colposcopía es insatisfactoria, requiriéndose procedimiento excisional diagnóstico. 1
Situaciones Especiales en el Tratamiento Inicial
Colposcopía Insatisfactoria
Se recomienda procedimiento excisional diagnóstico (no ablación) cuando la colposcopía es insatisfactoria. 1
Enfermedad Recurrente
Se recomienda procedimiento excisional diagnóstico para mujeres con CIN 2,3 recurrente. 1
Histerectomía como Tratamiento Primario
La histerectomía es inaceptable como terapia primaria para CIN 2,3. 1 Sin embargo, puede considerarse en casos específicos de enfermedad recurrente o persistente cuando no es factible repetir procedimiento excisional. 1
Seguimiento Post-Tratamiento
Protocolo de Vigilancia Recomendado
Las opciones aceptables de manejo post-tratamiento incluyen prueba de ADN de VPH a los 6-12 meses (sensibilidad del 90%) o citología (sensibilidad del 70%). 1, 2
El algoritmo de seguimiento es:
- Si la prueba de VPH es negativa O si 2 citologías consecutivas son negativas, se recomienda tamizaje de rutina durante al menos 20 años comenzando a los 12 meses. 1
- Se recomienda colposcopía con muestreo endocervical para mujeres con VPH positivo o citología ASC-US o mayor. 1
- El retratamiento o histerectomía basado únicamente en prueba de VPH positiva es inaceptable. 1
Márgenes Positivos en Procedimiento Excisional
Si se identifica CIN 2,3 en los márgenes del procedimiento excisional o en muestra endocervical inmediatamente después del procedimiento, se prefiere reevaluación con citología y muestreo endocervical a los 4-6 meses. 1
Opciones aceptables incluyen:
- Colposcopía con muestreo endocervical a los 4-6 meses (preferido) 1
- Repetir procedimiento excisional diagnóstico (aceptable) 1
- Histerectomía si no es factible repetir procedimiento diagnóstico (aceptable) 1
Enfermedad Recurrente o Persistente
Para mujeres con diagnóstico histológico de CIN 2,3 recurrente o persistente, es aceptable repetir escisión diagnóstica o histerectomía. 1
Consideración de Vigilancia Activa (Contexto Limitado)
Aunque la vigilancia activa puede ser una opción en mujeres jóvenes cuidadosamente seleccionadas según guías europeas recientes, en mujeres con paridad satisfecha NO existe justificación para diferir el tratamiento, dado que:
- El riesgo de progresión (22%) supera significativamente el beneficio de evitar tratamiento 1
- Las mujeres tratadas por CIN 2,3 permanecen en riesgo aumentado de desarrollar cáncer invasivo (56 por 100,000) durante al menos 20 años después del tratamiento 2
- La tasa de falla del tratamiento es solo del 5-15%, mucho menor que el riesgo de progresión sin tratamiento 2
Trampas Comunes a Evitar
- No confundir HSIL citológico con CIN 2,3 histológico - no son equivalentes 2
- No realizar histerectomía como tratamiento primario - es inaceptable excepto en circunstancias muy específicas 1
- No basar decisiones de retratamiento o histerectomía en una sola prueba de VPH positiva - esto es inaceptable 1
- No ofrecer solo observación - la observación de CIN 2,3 con citología y colposcopía secuencial es inaceptable excepto en circunstancias especiales (adolescentes, embarazo) 1
- No usar ablación cuando la colposcopía es insatisfactoria - se requiere procedimiento excisional 1
Vigilancia a Largo Plazo
El seguimiento prolongado es esencial porque el riesgo de cáncer cervical invasivo permanece elevado durante décadas después del tratamiento. 2 Las mujeres tratadas por CIN 2,3 requieren tamizaje continuo durante al menos 20 años, incluso después de resultados negativos iniciales. 1