Porcentaje de ACV Isquémico con Oclusión de Vaso Grande Causado por Fibrilación Auricular
La fibrilación auricular causa aproximadamente 20-25% de todos los ACV isquémicos en general, pero cuando se trata específicamente de oclusiones de vasos grandes (LVO), la proporción es sustancialmente mayor, alcanzando hasta 45-50% de los casos. 1, 2
Epidemiología General del ACV Cardioembólico
La fibrilación auricular es responsable del 20-25% de todos los ACV isquémicos según las guías de la American Heart Association 3, 1. Sin embargo, esta cifra representa el promedio poblacional general y no refleja la realidad específica de las oclusiones de vasos grandes.
- Los trombos intracardíacos secundarios a fibrilación auricular son una de las dos causas más comunes de ACV cardioembólico 3
- La prevalencia de fibrilación auricular en pacientes con ACV isquémico agudo puede llegar hasta 38%, especialmente en pacientes mayores de 80 años donde supera el 50% 4
Oclusiones de Vasos Grandes: Mayor Proporción de Fibrilación Auricular
En el contexto específico de oclusiones de vasos grandes que requieren trombectomía endovascular, la fibrilación auricular representa aproximadamente 45% de los casos 2. Este porcentaje es notablemente más alto que el promedio general de ACV isquémico.
- Un estudio retrospectivo de 307 pacientes con LVO anterior que recibieron trombectomía encontró fibrilación auricular en 155 pacientes (45%) 2
- Los ACV cardioembólicos por fibrilación auricular tienden a producir infartos corticales o subcorticales grandes, precisamente el patrón asociado con oclusiones de vasos grandes 1
Consideración Crítica: Fibrilación Auricular de Nuevo Diagnóstico
Un hallazgo crucial es que muchos casos de fibrilación auricular no son conocidos al momento del ACV:
- Del 23% de pacientes con LVO de origen embólico indeterminado (LESUS), se descubre fibrilación auricular durante el seguimiento de dos años 2
- Con monitoreo cardíaco extendido, hasta 35% de pacientes con LESUS son diagnosticados con fibrilación auricular 2
- Hasta 23.7% de pacientes con ACV isquémico agudo eventualmente son diagnosticados con fibrilación auricular subyacente 5
Mecanismo Fisiopatológico
La fibrilación auricular produce trombos predominantemente en la orejuela auricular izquierda debido a estasis sanguínea 3. Estos trombos, cuando se embolizan, tienden a ocluir vasos de mayor calibre debido a su tamaño:
- Los émbolos cardíacos son típicamente más grandes que los émbolos arterio-arteriales 1
- La formación de trombo puede ocurrir en menos de 48 horas de fibrilación auricular continua 3
Implicaciones Clínicas Importantes
Advertencias Críticas
- No asumir que la ausencia de fibrilación auricular conocida descarta origen cardioembólico: La fibrilación auricular paroxística puede no detectarse en el ECG inicial 2
- En ACV in-hospitalario con LVO, la fibrilación auricular es el factor de riesgo cardíaco primario, a diferencia del ACV comunitario donde predomina la hipertensión 3
- Los pacientes post-cirugía cardiotorácica tienen riesgo particularmente alto: 10.9% de ACV post-quirúrgicos son LVO, con mecanismo sinérgico de hipoperfusión cerebral y eventos cardioembólicos 3
Estrategia de Detección
Para pacientes con LVO de origen inicialmente indeterminado:
- Monitoreo cardíaco extendido (mínimo 30 días) es esencial, ya que detecta fibrilación auricular en 35% de casos LESUS 2
- El diagnóstico de fibrilación auricular cambia radicalmente la prevención secundaria, requiriendo anticoagulación oral que reduce el riesgo de ACV recurrente en 60-68% 6, 5
Contexto por Edad
La proporción atribuible a fibrilación auricular aumenta dramáticamente con la edad: