What are the differential diagnoses for a 38-year-old woman with poorly controlled type 2 diabetes mellitus and uncontrolled systemic hypertension presenting with acute lower‑extremity paresis and dysarthria?

Diagnósticos Diferenciales

En una mujer de 38 años con diabetes tipo 2 e hipertensión descontroladas que presenta paresia de miembros inferiores y lenguaje escandido, los diagnósticos diferenciales prioritarios son: evento vascular cerebral (EVC) isquémico o hemorrágico, plexopatía lumbosacral diabética, y estriatopatía diabética.

Diagnósticos Vasculares Cerebrales (Prioridad Máxima)

Evento Vascular Cerebral

• El EVC debe considerarse primero dado que los pacientes con diabetes tienen mayor incidencia de enfermedad cerebrovascular, y la hipertensión descontrolada es un factor de riesgo crítico 1.
• La paresia de miembros inferiores combinada con disartria (lenguaje escandido) sugiere afectación del sistema nervioso central, compatible con lesión en territorio vascular específico 1.
• La diabetes tipo 2 frecuentemente permanece sin diagnosticar por años, permitiendo que las complicaciones macrovasculares se desarrollen silenciosamente 1, 2.

Hemorragia Intracerebral

• La hipertensión descontrolada aumenta significativamente el riesgo de hemorragia cerebral 1.
• Debe descartarse mediante neuroimagen urgente dado el potencial de mortalidad inmediata.

Complicaciones Neurológicas Diabéticas

Estriatopatía Diabética

• Condición característica de hiperglucemia no cetósica que causa trastornos del movimiento hipercinéticos (hemicorea/hemibalismo) y puede presentarse con hallazgos neurológicos focales 3.
• Afecta predominantemente a mujeres de edad avanzada con diabetes tipo 2 mal controlada 3.
• La neuroimagen por tomografía computarizada muestra hiperdensidad en el núcleo lentiforme, hallazgo distintivo que puede confundirse con eventos cerebrovasculares 3.
• El lenguaje escandido podría representar una manifestación atípica de disfunción de ganglios basales 3.

Plexopatía Lumbosacral Diabética

• Complicación rara pero incapacitante de la diabetes tipo 2 que causa debilidad asimétrica, atrofia muscular y dolor en extremidades inferiores 4.
• Típicamente asociada con pérdida súbita de peso y puede presentarse con signos clínicos inusuales 4.
• Su incidencia es casi tres veces mayor que otras neuropatías inflamatorias comunes como Guillain-Barré 4.
• Caveat importante: puede complicarse con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar ipsilateral a la plexopatía, representando riesgo vital 4.
• Sin embargo, no explicaría directamente el lenguaje escandido, sugiriendo proceso adicional del sistema nervioso central 4.

Neuropatía Periférica Diabética Severa

• Todos los pacientes con diabetes tipo 2 deben evaluarse para neuropatía periférica desde el diagnóstico 5.
• La neuropatía autonómica avanzada puede manifestarse con hipotensión ortostática y taquicardia en reposo 5.
• Aunque puede causar debilidad en miembros inferiores, no explicaría el lenguaje escandido 5.

Complicaciones Microvasculares Cerebrales

Deterioro Cognitivo Vascular

• La combinación de diabetes tipo 2 e hipertensión causa adelgazamiento cortical y deterioro de la reactividad cerebrovascular, particularmente en regiones occipito-parietales 6.
• Estos cambios estructurales pueden contribuir al deterioro cognitivo y disfunción ejecutiva 6, 7.
• Las lesiones vasculares cerebrales causadas por hipertensión y diabetes frecuentemente llevan a deterioro de la función cognitiva 7.

Consideraciones Diagnósticas Críticas

Cetoacidosis Diabética o Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar

• Aunque la cetoacidosis diabética es rara en diabetes tipo 2, puede ocurrir asociada con estrés de otra enfermedad como infección o infarto de miocardio 1, 8.
• El síndrome hiperosmolar no cetósico es una consecuencia aguda potencialmente mortal de diabetes descontrolada 1.
• Ambas condiciones pueden causar alteraciones neurológicas focales que simulan EVC 3.

Infección del Sistema Nervioso Central

• Pacientes con diabetes tienen mayor susceptibilidad a infecciones 1.
• Meningitis o encefalitis podrían manifestarse con déficits neurológicos focales y alteraciones del lenguaje.

Algoritmo de Abordaje Diagnóstico

1. Evaluación inmediata de glucemia para identificar hiperglucemia severa no cetósica o cetoacidosis 3, 1.

2. Neuroimagen urgente (TC o RM cerebral) para descartar EVC isquémico, hemorragia, o hallazgos de estriatopatía diabética 3.

3. Evaluación de presión arterial para documentar nivel de descontrol hipertensivo 5.

4. Examen neurológico detallado incluyendo:

   • Evaluación de sensibilidad con monofilamento de 10g para identificar pies en riesgo 5
   • Prueba de sensibilidad vibratoria con diapasón de 128 Hz 5
   • Evaluación de sensibilidad al pinchazo y temperatura 5
   • Búsqueda de hipotensión ortostática (caída >20 mmHg sistólica o >10 mmHg diastólica al ponerse de pie) 5

5. Laboratorios complementarios: hemoglobina A1C, perfil metabólico completo, función renal 2.

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que toda alteración neurológica en diabético es neuropatía periférica: el lenguaje escandido indica afectación del sistema nervioso central que requiere neuroimagen urgente 4.
• No subestimar la estriatopatía diabética: puede confundirse fácilmente con EVC en neuroimagen y requiere manejo específico con control glucémico estricto 3.
• Reconocer que la diabetes tipo 2 frecuentemente permanece sin diagnosticar por años, permitiendo que complicaciones macrovasculares y microvasculares se desarrollen antes del diagnóstico formal 1, 2, 5.
• No olvidar que la plexopatía diabética puede asociarse con complicaciones tromboembólicas potencialmente fatales 4.