In a young woman heterozygous for the prothrombin G20210A mutation who developed portal cavernomatosis after gastric bypass surgery (with prior portal vein thrombosis), is lifelong anticoagulation indicated?

Anticoagulación permanente en cavernomatosis portal con mutación heterocigota de protrombina G20210A

Sí, esta paciente requiere anticoagulación permanente (indefinida) debido a la combinación de trombosis venosa esplácnica (cavernomatosis portal) con mutación heterocigota de protrombina G20210A, especialmente en el contexto de un factor de riesgo quirúrgico previo (bypass gástrico). 1

Fundamento de la recomendación

Riesgo trombótico en trombosis venosa portal

• La mutación de protrombina G20210A confiere un riesgo 4-5 veces mayor de trombosis venosa portal (TVP) comparado con la población general, siendo más común en TVP que en síndrome de Budd-Chiari. 1

• La cavernomatosis portal representa una transformación cavernosa crónica secundaria a trombosis venosa portal previa, indicando un evento trombótico significativo del eje espleno-porto-mesentérico. 2

• Los pacientes con trombosis venosa esplácnica y mutación de protrombina G20210A tienen hasta 40% de prevalencia de esta mutación, sugiriendo una asociación causal fuerte. 2

Diferencia crítica con trombosis venosa periférica

• A diferencia de la trombosis venosa profunda de extremidades, donde la mutación heterocigota de protrombina G20210A NO aumenta significativamente el riesgo de recurrencia (hazard ratio 1.3, IC 95% 0.7-2.3), 3, 4 la trombosis venosa esplácnica representa una localización atípica y de alto riesgo que justifica manejo diferente. 2, 5

• Las guías EASL 2016 establecen que la trombosis venosa portal tiene características fisiopatológicas distintas, con factores locales presentes en 21% de casos, además de los factores sistémicos de trombofilia. 1

Algoritmo de decisión para anticoagulación indefinida

Evaluar los siguientes criterios (si cumple ≥2, indicar anticoagulación indefinida):

1. Localización del evento trombótico:

   • Trombosis venosa esplácnica (portal, mesentérica, esplénica) = Alto riesgo 1, 2
   • TVP de extremidades = Riesgo estándar 3, 4

2. Presencia de múltiples trombofilias:

   • Heterocigoto compuesto (Factor V Leiden + Protrombina G20210A) = Riesgo muy alto (OR 6.69), anticoagulación indefinida mandatoria 6, 7, 5
   • Mutación única heterocigota = Riesgo moderado 1

3. Consecuencias anatómicas permanentes:

   • Cavernomatosis portal establecida = Indicación de anticoagulación indefinida 2
   • Recanalización completa = Considerar duración limitada 2

4. Edad y factores de riesgo persistentes:

   • Paciente joven (<50 años) con evento no provocado = Considerar anticoagulación extendida 6, 7
   • Factores de riesgo modificables controlados = Reevaluar periódicamente 6, 7

Selección del anticoagulante

• Warfarina con INR objetivo 2.0-3.0 es la opción estándar, con riesgo de sangrado mayor de 1-3% anual (20% de estos eventos son fatales). 1, 6, 8

• Anticoagulantes orales directos (DOACs) son alternativa válida, mostrando reducción significativa de TVP recurrente (RR 0.15, IC 95% 0.10-0.23) con perfil de seguridad favorable. 6, 7

• La elección debe considerar: función renal, adherencia al tratamiento, acceso a monitoreo de INR, y preferencia del paciente. 1, 6

Consideraciones especiales en esta paciente

Factores que aumentan la indicación de anticoagulación indefinida:

• Edad joven: Mayor expectativa de vida aumenta el beneficio acumulativo de prevención de recurrencia. 6, 7

• Cirugía bariátrica previa: Aunque fue factor desencadenante, la cavernomatosis portal indica trombosis extensa que no se resolvió completamente. 2

• Localización esplácnica: La trombosis venosa portal tiene mayor riesgo de complicaciones (hipertensión portal, sangrado variceal) que justifican prevención agresiva. 1

Contraindicaciones relativas a evaluar:

• Riesgo de sangrado: Evaluar presencia de várices esofágicas por hipertensión portal secundaria a cavernomatosis, que aumentaría riesgo hemorrágico. 1

• Trombocitopenia: La hipertensión portal puede causar hiperesplenismo con plaquetopenia, aumentando riesgo de sangrado. 1

• Función hepática: Evaluar reserva hepática, aunque la cavernomatosis portal generalmente preserva función hepática. 1

Errores comunes a evitar

• No extrapolar datos de TVP de extremidades a trombosis esplácnica: Los estudios que muestran bajo riesgo de recurrencia con mutación heterocigota de protrombina G20210A se realizaron en TVP periférica, NO en trombosis venosa esplácnica. 3, 4

• No suspender anticoagulación a los 3-6 meses: Aunque el factor desencadenante (cirugía) fue transitorio, la cavernomatosis portal indica trombosis crónica organizada que requiere prevención indefinida. 2, 5

• No olvidar descartar otras trombofilias: Investigar Factor V Leiden, síndrome antifosfolípido, neoplasia mieloproliferativa (JAK2), y hemoglobinuria paroxística nocturna, especialmente en paciente joven. 1

• No ignorar factores hormonales: Evitar anticonceptivos con estrógenos (riesgo 30 veces mayor de trombosis en portadoras de mutación). 1, 6, 7

Monitoreo y reevaluación

• Reevaluación anual del balance riesgo-beneficio, considerando: eventos hemorrágicos, adherencia al tratamiento, cambios en función renal/hepática, y desarrollo de nuevos factores de riesgo. 6, 7

• Vigilancia endoscópica de várices esofágicas si hay hipertensión portal, con profilaxis primaria si están presentes. 1

• Educación sobre situaciones de alto riesgo: Cirugías futuras, inmovilización prolongada, embarazo (requiere cambio a heparina de bajo peso molecular). 6, 7