In a female patient who has undergone Roux‑en‑Y gastric bypass bariatric surgery and has normal renal function, which direct‑acting oral anticoagulant is most appropriate?

Apixaban es el DOAC más recomendable después de cirugía bariátrica tipo bypass gástrico en Y de Roux

En pacientes con bypass gástrico en Y de Roux y función renal normal, apixaban es el anticoagulante oral directo de elección, con monitoreo de niveles anti-Xa pico en los primeros 3 meses postoperatorios para confirmar absorción adecuada. 1, 2

Evidencia específica por tipo de DOAC

Apixaban (recomendado)

• Apixaban mantiene niveles terapéuticos efectivos en 83-100% de pacientes post-gastrectomía y bypass gástrico, con absorción preservada tanto en intestino proximal como distal 2
• Un estudio retrospectivo reciente (2025) de 97 pacientes con cirugía bariátrica mostró que 91.1% alcanzaron niveles anti-Xa pico dentro del rango terapéutico esperado con apixaban 5 mg dos veces al día 1
• No se reportaron eventos tromboembólicos ni sangrados mayores en seguimiento hasta 1 año, con solo un sangrado clínicamente relevante no mayor (tasa de incidencia 0.61 por 100 pacientes-año) 1
• La absorción de apixaban ocurre a lo largo de todo el tracto gastrointestinal, lo que explica su eficacia superior después de cirugía que excluye duodeno y yeyuno proximal 2

Rivaroxaban (NO recomendado)

• Rivaroxaban muestra absorción deficiente después de bypass gástrico en Y de Roux: 80% de pacientes post-gastrectomía y 100% con exclusión duodenal/yeyunal proximal tuvieron niveles plasmáticos por debajo del rango efectivo 2
• En otro estudio, 5 de 7 pacientes (71%) con rivaroxaban post-cirugía bariátrica presentaron niveles pico por debajo del rango esperado, incluyendo todos los que tuvieron gastrectomía en manga 3
• Los niveles pico de rivaroxaban fueron significativamente menores en el grupo post-cirugía bariátrica comparado con controles (P=0.02) 3
• Rivaroxaban depende de absorción en estómago y duodeno proximal, áreas que son excluidas o resecadas en bypass gástrico 4, 2

Dabigatran (NO recomendado)

• Dabigatran no fue efectivo en pacientes con resección intestinal distal mayor según revisión sistemática 4
• No hay datos suficientes sobre dabigatran específicamente después de bypass gástrico en Y de Roux 4

Edoxaban (datos insuficientes)

• Faltan datos sobre uso de edoxaban en pacientes con resección o bypass gastrointestinal mayor 4

Protocolo de manejo recomendado

Monitoreo postoperatorio

• Medir niveles anti-Xa pico regularmente durante los primeros 3 meses post-cirugía bariátrica, especialmente si hay disfunción renal concomitante 5, 1
• El momento óptimo para medir nivel pico es 2-3 horas después de la dosis de apixaban 1
• Rango terapéutico esperado para apixaban: 87-285 ng/mL en nivel pico 1

Consideraciones especiales

• Gastroprotección con inhibidores de bomba de protones está indicada en pacientes post-cirugía bariátrica que reciben anticoagulación terapéutica 5
• Evaluar factores que afecten absorción del fármaco, como dismotilidad intestinal postoperatoria 6
• Si los niveles de apixaban están consistentemente fuera de rango terapéutico, considerar cambio a antagonistas de vitamina K que pueden monitorearse fácilmente con INR 3

Trampas comunes a evitar

• No asumir que todos los DOACs son equivalentes después de cirugía bariátrica: la absorción varía significativamente según el sitio de absorción primario de cada fármaco 2
• No usar rivaroxaban en pacientes con gastrectomía o bypass que excluya duodeno/yeyuno proximal sin monitoreo de niveles plasmáticos 3, 2
• No omitir el monitoreo de niveles en los primeros meses postoperatorios, incluso con apixaban, dado que la variabilidad farmacocinética/farmacodinámica puede ser alta en obesidad clase ≥3 5
• Reconocer que los estudios pivotales de DOACs excluyeron pacientes con alteraciones gastrointestinales mayores, por lo que la evidencia proviene de series de casos y estudios observacionales 4