What are the recommended protocols for iron supplementation, including oral and intravenous dosing, monitoring, and duration, in patients with iron‑deficiency anemia?

Protocolos de Administración de Hierro en Anemia Ferropénica

Tratamiento Oral de Primera Línea

El sulfato ferroso 200 mg (≈65 mg de hierro elemental) una vez al día es el tratamiento oral preferido debido a su eficacia comprobada y bajo costo. 1

• La dosificación una vez al día es superior a las dosis múltiples diarias porque la hepcidina permanece elevada durante ~48 horas después de cada dosis, bloqueando la absorción adicional y aumentando los efectos secundarios gastrointestinales sin mejorar la respuesta de hemoglobina. 1, 2
• Administrar con el estómago vacío para absorción óptima; si hay intolerancia gastrointestinal, puede tomarse con alimentos. 1
• Agregar vitamina C 500 mg con cada dosis de hierro mejora significativamente la absorción, especialmente crítico cuando la saturación de transferrina está marcadamente baja. 3, 1
• Evitar té y café durante al menos 1 hora después de la dosis de hierro, ya que inhiben fuertemente la absorción. 1
• Si el sulfato ferroso no se tolera, el fumarato ferroso (≈106 mg de hierro elemental) o el gluconato ferroso (≈38 mg de hierro elemental) son igualmente efectivos, aunque generalmente más costosos. 3, 1

Respuesta Esperada y Monitoreo

• La hemoglobina debe aumentar aproximadamente 2 g/dL después de 3-4 semanas de tratamiento. 3, 1
• Continuar el hierro oral durante 3 meses adicionales después de que la hemoglobina se normalice para reponer completamente las reservas de hierro; la duración total del tratamiento es típicamente 6-7 meses. 3, 1
• Monitorear hemoglobina e índices eritrocitarios cada 3 meses durante el primer año, luego nuevamente después de otro año. 3, 1
• Si no hay aumento de hemoglobina ≥1 g/dL después de 4 semanas, reevaluar adherencia, malabsorción o pérdida continua de sangre. 1

Indicaciones para Hierro Intravenoso

Indicaciones Absolutas

El hierro intravenoso debe utilizarse como tratamiento de primera línea en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal activa y hemoglobina <10 g/dL, ya que la elevación de hepcidina inducida por inflamación deteriora severamente la absorción oral. 3, 1

Otras indicaciones absolutas incluyen:

• Intolerancia documentada a al menos dos preparaciones orales diferentes de hierro. 3, 1
• Falta de mejoría de ferritina después de 4 semanas de terapia oral adherente. 1
• Pacientes post-cirugía bariátrica, donde la absorción duodenal está comprometida. 1

Indicaciones Relativas

• Enfermedad celíaca con respuesta inadecuada al hierro oral a pesar de adherencia estricta a dieta sin gluten. 1
• Pérdida gastrointestinal continua de sangre que excede la capacidad de reemplazo oral. 1
• Insuficiencia cardíaca crónica con deficiencia de hierro (ferritina <100 ng/mL o 100-300 ng/mL con saturación de transferrina <20%), donde el hierro IV mejora síntomas y calidad de vida. 1
• Enfermedad renal crónica con deficiencia funcional de hierro. 1

Formulaciones de Hierro Intravenoso Preferidas

Preferir formulaciones de hierro IV que puedan reponer el déficit de hierro en 1-2 infusiones en lugar de múltiples infusiones para minimizar el riesgo relacionado con la infusión y mejorar la conveniencia. 3, 1

• Carboximaltosa férrica: 750-1000 mg por infusión de 15 minutos; dos dosis administradas con ≥7 días de separación proporcionan un total de 1500 mg. 1
• Derisomaltosa férrica: 1000 mg administrados como infusión única. 1
• El hierro dextrano no se recomienda como agente de primera línea porque conlleva mayor riesgo de anafilaxia (≈0.6-0.7%); la anafilaxia verdadera con cualquier hierro IV es rara. 3, 1
• La mayoría de las reacciones a la infusión son pseudo-alergias relacionadas con activación del complemento que responden a disminuir la velocidad de infusión. 1, 4
• El hierro IV debe administrarse en un entorno equipado con equipo de resucitación. 3, 1

Consideraciones en Poblaciones Especiales

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• El control de la inflamación intestinal activa debe priorizarse para mejorar la absorción de hierro. 1
• En pacientes con EII activa y hemoglobina <10 g/dL, el hierro IV es de primera línea; produce mayor probabilidad de lograr un aumento de hemoglobina ≥2.0 g/dL (odds ratio 1.57) y es mejor tolerado que el hierro oral. 3, 1
• Para anemia leve (hemoglobina >10 g/dL) con enfermedad quiescente, puede usarse hierro oral si se espera absorción adecuada. 3

Mujeres Embarazadas

• Iniciar suplementación oral de hierro en dosis bajas (30 mg/día) en la primera visita prenatal para prevención. 1
• Tratar anemia con 60-120 mg/día de hierro elemental. 1
• Referir mujeres embarazadas con hemoglobina <9.0 g/dL para evaluación médica adicional. 1
• El hierro IV es seguro y efectivo durante el segundo y tercer trimestre cuando el hierro oral no logra corregir la anemia. 1

Enfermedad Celíaca

• Asegurar adherencia estricta a dieta sin gluten para mejorar la absorción de hierro. 1
• Progresar a hierro IV si las reservas de hierro no mejoran a pesar del cumplimiento dietético. 1

Post-Cirugía Bariátrica

• El hierro IV es preferido debido a mecanismos de absorción duodenal interrumpidos. 1

Errores Críticos a Evitar

• No prescribir múltiples dosis diarias de hierro oral; esto aumenta los efectos secundarios sin mejorar la eficacia debido al bloqueo de absorción mediado por hepcidina. 1, 2
• No suspender la terapia de hierro cuando la hemoglobina se normaliza; continuar durante 3 meses adicionales para reponer las reservas. 3, 1
• No persistir con hierro oral más allá de 4 semanas sin aumento de hemoglobina; reevaluar y cambiar a hierro IV si la respuesta está ausente. 1
• No usar hierro oral en pacientes con EII activa y hemoglobina <10 g/dL; el hierro IV es la opción apropiada de primera línea. 3, 1
• No pasar por alto la suplementación con vitamina C cuando la respuesta al hierro oral es subóptima. 3, 1
• No dejar de identificar y tratar la causa subyacente de la deficiencia de hierro mientras se proporciona suplementación. 3, 1

Algoritmo para Falta de Respuesta al Hierro Oral

Si no hay mejoría después de 4 semanas:

1. Verificar adherencia a la terapia oral. 1
2. Evaluar pérdida continua de sangre (ej., sangrado GI oculto). 1
3. Considerar síndromes de malabsorción (enfermedad celíaca, EII, post-cirugía bariátrica). 1
4. Verificar deficiencia concurrente de vitamina B12 o folato. 1
5. Evaluar enfermedad sistémica, patología de médula ósea o hemólisis. 1
6. Si se confirma falla de terapia oral, transicionar a hierro intravenoso. 1

Transfusión de Sangre

• La transfusión se reserva para anemia severa y sintomática con compromiso circulatorio. 1
• Objetivo de hemoglobina 7-9 g/dL (8-10 g/dL en enfermedad coronaria inestable). 1
• Una unidad de glóbulos rojos empaquetados suministra solo ~200 mg de hierro elemental; por lo tanto, la transfusión restrictiva debe seguirse de reemplazo adecuado de hierro, preferiblemente IV. 1