Tratamiento Farmacológico del Temblor en la Enfermedad de Parkinson
La levodopa es el fármaco más eficaz para controlar el temblor en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Parkinson y debe ser el tratamiento de primera línea. 1, 2
Enfoque Terapéutico Inicial
Levodopa como Primera Línea
- La levodopa debe iniciarse como tratamiento primario para el temblor problemático en Parkinson, ya que es el medicamento más eficaz para la mayoría de los pacientes y controla todos los síntomas motores 2, 3
- La levodopa cruza la barrera hematoencefálica y se convierte en dopamina en el cerebro, aliviando los síntomas parkinsonianos incluyendo el temblor en reposo, la rigidez y la bradicinesia 1
- La combinación de levodopa con carbidopa reduce los efectos secundarios periféricos (náuseas, vómitos) y permite una titulación más rápida de la dosis, aumentando la biodisponibilidad cerebral de levodopa en aproximadamente 75% 1
Agonistas Dopaminérgicos como Alternativa o Complemento
- Los agonistas dopaminérgicos (como pramipexol) pueden agregarse si la levodopa sola no controla adecuadamente el temblor, aunque no hay evidencia de que sean superiores a la levodopa 2, 3
- El pramipexol debe iniciarse a dosis bajas (0.125 mg tres veces al día) y titularse lentamente, especialmente en pacientes mayores 4
- Precaución importante: En pacientes ancianos, monitorear presión arterial por riesgo de hipotensión ortostática, función renal, y riesgo de caídas y alucinaciones 4
Tratamientos de Segunda Línea
Anticolinérgicos (Trihexifenidilo)
- Los anticolinérgicos tienen un papel limitado y deben reservarse únicamente para pacientes jóvenes sin deterioro cognitivo 5, 2
- Evitar en pacientes ancianos debido a efectos secundarios anticolinérgicos graves: deterioro cognitivo, confusión, retención urinaria 5
- La magnitud del efecto antitemblor es generalmente menor que la de levodopa 2
- Usar la dosis efectiva más baja posible si se prescribe 5
Propranolol
- El propranolol puede considerarse como tratamiento complementario en pacientes con respuesta insuficiente a levodopa, mejorando tanto el temblor en reposo como el de acción 2, 3
Clozapina
- Puede mejorar el temblor refractario pero tiene un perfil de efectos adversos desfavorable que limita su uso 2, 3
Algoritmo de Decisión Clínica
Para pacientes con temblor de nueva presentación:
- Iniciar levodopa/carbidopa como primera línea 1, 2
- Si la respuesta es insuficiente, agregar agonista dopaminérgico (pramipexol) 2, 3
- Si persiste el temblor y el paciente es joven (<50 años) sin deterioro cognitivo, considerar anticolinérgico 5, 2
- Si aún es refractario, agregar propranolol como adyuvante 2, 3
Para pacientes jóvenes (especialmente <50 años):
Para pacientes ancianos (>65 años):
- Evitar anticolinérgicos completamente 5
- Usar pramipexol con extrema precaución, iniciando a dosis muy bajas y monitoreando presión arterial, función cognitiva y riesgo de caídas 4
Consideraciones Importantes
Temblor Refractario a Medicamentos
- Si el temblor permanece incapacitante a pesar de la optimización de levodopa y tratamientos complementarios, considerar estimulación cerebral profunda o ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética como opciones de primera línea quirúrgica 2, 6
- La estimulación del núcleo subtalámico es altamente efectiva y superior a la medicación sola para el control del temblor 7
Toxina Botulínica
- Es una alternativa efectiva para pacientes con temblor resistente a fármacos que no desean terapias avanzadas 6
Trampa Clínica Común
- No confundir el temblor parkinsoniano con el temblor funcional (que requiere manejo completamente diferente con terapia ocupacional y técnicas de reentrenamiento motor) 8
- El temblor funcional responde a técnicas de superposición de ritmos voluntarios, mientras que el temblor parkinsoniano requiere tratamiento dopaminérgico 8