Can you justify giving one unit of packed red blood cells to a patient with active chest‑tube bleeding (hemothorax), hemoglobin 7.9 g/dL (down from 10.4 g/dL), hematocrit 25.8%, hyperdynamic circulation (cardiac output ~98 L/min, respiratory rate 19/min, SpO₂ 94%), mean arterial pressure 61–65 mmHg, normal renal function (creatinine 0.44 mg/dL, BUN 7.3 mg/dL) and adequate platelets (358 ×10⁹/L)?

Justificación de Transfusión de 1 Unidad de Glóbulos Rojos

La transfusión de 1 unidad de glóbulos rojos está claramente indicada en este paciente con hemoglobina de 7.9 g/dL (caída desde 10.4 g/dL), sangrado activo por tubo de toracostomía, e inestabilidad hemodinámica con TAM entre 61-65 mmHg.

Indicaciones Absolutas Presentes

Sangrado Activo con Deterioro Hemodinámico

• El sangrado activo documentado (salida hemática por tubo de toracostomía) combinado con caída aguda de hemoglobina de 2.5 g/dL constituye una indicación absoluta de transfusión, independientemente del nivel específico de hemoglobina 1, 2, 3.
• La presencia de hemorragia activa con evidencia de inestabilidad hemodinámica o inadecuada entrega de oxígeno requiere transfusión inmediata sin importar el nivel de hemoglobina 3, 4.

Inestabilidad Hemodinámica Crítica

• TAM de 61-65 mmHg representa hipoperfusión tisular crítica (el umbral de TAM <65 mmHg define shock y necesidad de soporte vasopresor) 1.
• La circulación hiperdinámica (FC 98 lpm, FR 19 lpm) representa mecanismos compensatorios máximamente activados ante la anemia aguda y el sangrado 1, 2.
• Estos signos de compensación cardiovascular indican que el paciente está al límite de la descompensación hemodinámica, justificando transfusión urgente 2, 4.

Umbral de Hemoglobina

Hemoglobina 7.9 g/dL en Contexto de Sangrado Activo

• La hemoglobina de 7.9 g/dL está en el rango donde la transfusión está indicada (umbral general de 7 g/dL), especialmente con sangrado activo 1.
• En pacientes con hemorragia activa, la hemoglobina puede permanecer falsamente elevada debido a hemoconcentración, por lo que el valor de 7.9 g/dL subestima la pérdida real de masa eritrocitaria 1.
• La caída aguda de 10.4 a 7.9 g/dL (pérdida de 2.5 g/dL) indica hemorragia significativa en curso, no anemia crónica compensada 1, 2, 5.

Anemia Aguda vs. Crónica

• La anemia aguda es mucho menos tolerada fisiológicamente que la anemia crónica, requiriendo umbrales de transfusión más altos 2, 6.
• Este paciente presenta anemia aguda por sangrado activo, no anemia crónica estable 2, 4.

Protocolo de Transfusión Apropiado

Estrategia de Unidad Única

• Administrar 1 unidad de glóbulos rojos, luego reevaluar estado clínico y hemoglobina antes de transfundir unidades adicionales 1, 4.
• Esta estrategia de unidad única es el estándar de cuidado en ausencia de hemorragia masiva (definida como >10 unidades en 24 horas) 1, 7.
• Una unidad de glóbulos rojos aumentará la hemoglobina aproximadamente 1-1.5 g/dL, llevándola a ~9-9.5 g/dL 4, 3.

Control del Sangrado

• La transfusión debe acompañarse de medidas definitivas para controlar el sangrado (evaluación quirúrgica, radiología intervencionista) 1.
• Prevenir/tratar hipotermia, acidosis e hipocalcemia durante la resucitación 1.

Signos de Inadecuada Entrega de Oxígeno

Parámetros Hemodinámicos Críticos

• TAM 61-65 mmHg indica perfusión tisular marginal 1, 2.
• FC 98 lpm con TAM baja sugiere respuesta compensatoria inadecuada 1, 4.
• Estos parámetros constituyen signos de entrega inadecuada de oxígeno que justifican transfusión independientemente del nivel exacto de hemoglobina 4, 3.

Evaluación Adicional Necesaria

• Monitorear lactato sérico (elevación indica hipoperfusión tisular) 1, 4.
• Vigilar cambios en el segmento ST, dolor torácico, oliguria, alteración del estado mental 4, 3.
• Evaluar saturación venosa mixta o central de oxígeno si está disponible 1, 4.

Errores Comunes a Evitar

No Usar Hemoglobina Como Único Criterio

• Nunca usar el nivel de hemoglobina solo como gatillo de transfusión; incorporar estado de volumen intravascular, evidencia de shock, duración y agudeza de la anemia, y parámetros cardiopulmonares 4, 3, 5.
• La decisión debe basarse en la combinación de hemoglobina baja + sangrado activo + inestabilidad hemodinámica 1, 2, 4.

No Retrasar la Transfusión

• En presencia de shock hemorrágico o inestabilidad hemodinámica, la transfusión debe iniciarse inmediatamente sin esperar resultados de laboratorio adicionales 2, 4, 3.
• Usar sangre grupo O negativo si es necesario mientras se espera sangre compatible 1.

Evitar Estrategias Liberales Posteriores

• No transfundir para alcanzar hemoglobina >10 g/dL, ya que esto aumenta complicaciones sin mejorar resultados 1, 4.
• Después de estabilizar, mantener estrategia restrictiva con umbral de 7 g/dL 1, 4.

Resucitación Hemostática

Manejo de Coagulopatía

• Considerar plasma fresco congelado si el sangrado continúa después de la primera unidad de glóbulos rojos, especialmente si hay evidencia de coagulopatía 1, 8.
• Las plaquetas de 358 x10⁹/L son adecuadas y no requieren transfusión plaquetaria 1.
• Realizar pruebas de coagulación (TP/INR, TPT) para guiar terapia hemostática 1.

Soporte Adicional

• Mantener calcio ionizado >1.0 mmol/L 1.
• Prevenir hipotermia (temperatura actual no reportada, pero crítica en sangrado) 1.
• Corregir acidosis metabólica si está presente 1.