What is the current recommended management for urinary tract infections (asymptomatic bacteriuria, uncomplicated cystitis, and pyelonephritis) in a first‑trimester pregnant patient?

Manejo de Infecciones del Tracto Urinario en el Primer Trimestre del Embarazo

Para infecciones urinarias en el primer trimestre del embarazo, nitrofurantoína (50-100 mg cuatro veces al día por 7 días) es el antibiótico de primera línea, con fosfomicina trometamol (3g dosis única) como alternativa aceptable; siempre obtenga un urocultivo antes de iniciar tratamiento empírico. 1

Enfoque Diagnóstico Obligatorio

• Obtenga urocultivo inmediatamente antes de iniciar antibióticos en toda mujer embarazada con sospecha de infección urinaria, ya sea sintomática o asintomática. 1
• El momento óptimo para tamizaje de bacteriuria asintomática es a las 12-16 semanas de gestación, o en la primera visita prenatal si es más tardía. 1, 2
• No confíe en la tira reactiva de orina sola: tiene solo 50% de sensibilidad para detectar bacteriuria en embarazadas y valores predictivos pobres. 1
• La presencia de síntomas urinarios en el embarazo justifica cultivo y tratamiento empírico independientemente del resultado de la tira reactiva. 1

Tratamiento por Tipo de Infección

Bacteriuria Asintomática

• Trate siempre la bacteriuria asintomática en el embarazo: es la única situación clínica donde debe tratarse obligatoriamente, ya que aumenta el riesgo de pielonefritis 20-30 veces (de 1-4% con tratamiento a 20-35% sin tratamiento). 1, 2
• El tratamiento reduce parto prematuro y bajo peso al nacer. 1, 2
• Opciones de primera línea:
  • Nitrofurantoína 100 mg dos veces al día por 7 días 1
  • Fosfomicina trometamol 3g dosis única 1
  • Cefalexina 500 mg cuatro veces al día por 7 días (alternativa segura) 1
• La duración óptima es 4-7 días, aunque la evidencia comparativa entre regímenes cortos es insuficiente. 1, 2

Cistitis Sintomática (No Complicada)

• Inicie tratamiento empírico inmediatamente sin esperar resultados del cultivo, ya que retrasar el tratamiento aumenta el riesgo de pielonefritis y resultados adversos del embarazo. 1
• Opciones de primera línea:
  • Nitrofurantoína 50-100 mg cuatro veces al día por 7 días 1
  • Fosfomicina trometamol 3g dosis única 1
  • Cefalosporinas (cefalexina, cefpodoxima, cefuroxima) por 7-14 días 1
• Si los síntomas persisten o recurren dentro de 2 semanas, obtenga cultivo repetido con pruebas de sensibilidad y cambie a un antibiótico alternativo por 7 días. 1

Pielonefritis

• Requiere hospitalización y terapia parenteral inicial con ceftriaxona (1-2g diarios) o cefepime (1-2g dos veces al día). 1
• Transición a cefalosporina oral después de mejoría clínica para completar curso de 7-14 días. 1
• Nunca use nitrofurantoína para pielonefritis: no alcanza concentraciones terapéuticas en sangre. 1

Antibióticos Contraindicados en el Primer Trimestre

• Evite trimetoprim y trimetoprim-sulfametoxazol en el primer trimestre por efectos teratogénicos potenciales (también contraindicado en el tercer trimestre). 1
• Evite fluoroquinolonas durante todo el embarazo por efectos adversos potenciales en el desarrollo del cartílago fetal. 1

Consideraciones Especiales por Patógeno

Proteus mirabilis

• Proteus mirabilis es intrínsecamente resistente a nitrofurantoína y nunca debe tratarse con este agente. 1
• Cambie a cefalosporina (ej. cefalexina) guiada por pruebas de sensibilidad. 1
• Representa menos del 10% de infecciones urinarias no complicadas. 1

Estreptococo del Grupo B (EGB)

• La bacteriuria por EGB en cualquier concentración durante el embarazo es marcador de colonización genital intensa. 1
• Requiere tratamiento inmediato al diagnóstico Y profilaxis intraparto durante el trabajo de parto. 1
• Las mujeres con bacteriuria por EGB no necesitan tamizaje vaginal-rectal a las 35-37 semanas; califican automáticamente para profilaxis intraparto. 1

Lactobacillus

• No trate Lactobacillus en urocultivo: es flora normal/contaminante, no un uropatógeno verdadero. 3
• Considere la muestra como contaminada y no está indicado tratamiento antibiótico. 3

Seguimiento Obligatorio

• Obtenga urocultivo de seguimiento 1-2 semanas después de completar el tratamiento para confirmar erradicación. 1
• No realice pruebas de vigilancia repetidas ni trate bacteriuria asintomática repetidamente después del enfoque inicial de tamizaje-y-tratamiento, ya que esto fomenta resistencia antimicrobiana. 1
• Para infecciones recurrentes, considere antibióticos profilácticos (cefalexina) por el resto del embarazo. 1

Trampas Comunes a Evitar

• No clasifique a embarazadas con infección urinaria como "complicadas" a menos que tengan anomalías estructurales/funcionales del tracto urinario o inmunosupresión; esto lleva a uso innecesario de antibióticos de amplio espectro. 1
• No confíe en piuria sola: tiene solo 50% de sensibilidad para identificar bacteriuria. 1
• No use nitrofurantoína para infecciones del tracto superior (pielonefritis) porque no alcanza niveles sanguíneos terapéuticos. 1
• La elección del antibiótico debe considerar patrones de resistencia local y factores específicos del paciente como alergias. 1

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Toda embarazada con síntomas urinarios o tamizaje de rutina (12-16 semanas):

   • Obtenga urocultivo inmediatamente 1
   • Si sintomática: inicie nitrofurantoína 100 mg dos veces al día empíricamente 1
   • Si asintomática: espere cultivo, trate si ≥10^5 UFC/mL 2

2. Ajuste según resultado del cultivo:

   • E. coli susceptible: continúe nitrofurantoína por 7 días 1
   • Proteus mirabilis: cambie a cefalexina 1
   • EGB: trate inmediatamente + marque para profilaxis intraparto 1
   • Lactobacillus: no trate, considere contaminante 3

3. Evalúe respuesta clínica:

   • Mejoría: complete curso de 7 días 1
   • Sin mejoría o recurrencia <2 semanas: cultivo repetido + antibiótico alternativo 1
   • Signos de pielonefritis: hospitalice, ceftriaxona IV 1

4. Seguimiento:

   • Urocultivo 1-2 semanas post-tratamiento 1
   • Si recurrente: considere profilaxis con cefalexina 1