Mantenimiento con Pomalidomida y Bortezomib en Mieloma Múltiple de Alto Riesgo
En un paciente de 59 años con mieloma múltiple de alto riesgo que recayó precozmente después del trasplante autólogo, se debe mantener terapia continua con pomalidomida y bortezomib hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable, ya que la recaída temprana post-trasplante define enfermedad de alto riesgo que requiere tratamiento ininterrumpido para mantener baja la carga tumoral. 1
Fundamento para Terapia Continua en Alto Riesgo
La recaída temprana después del trasplante autólogo constituye por sí misma una característica de alto riesgo, independientemente de las citogenéticas basales. 1 En estos pacientes:
- El tratamiento continuo es mandatorio para mantener la carga tumoral baja y reducir el riesgo de adquirir mutaciones adicionales 2, 1
- La supervivencia libre de progresión es generalmente más corta en enfermedad de alto riesgo, justificando terapia ininterrumpida 2
- Los intervalos libres de tratamiento no están recomendados en este contexto de alto riesgo 3
Evidencia Específica para la Combinación Pomalidomida-Bortezomib
Eficacia en Pacientes Refractarios a Lenalidomida
El estudio OPTIMISMM demostró que pomalidomida, bortezomib y dexametasona (PVd) en pacientes previamente tratados con lenalidomida logró:
- Mediana de supervivencia libre de progresión de 11.20 meses versus 7.10 meses con bortezomib-dexametasona sola (HR 0.61, p<0.0001) 4
- Tasa de respuesta global del 82% en pacientes que habían recibido lenalidomida previamente 4
- Beneficio significativo incluso en pacientes refractarios a lenalidomida 4
Recomendaciones de Guías para Mantenimiento en Alto Riesgo
Las guías de Blood Cancer Journal establecen claramente que:
- En pacientes de alto riesgo, el mantenimiento basado en bortezomib es preferible 3
- Bortezomib puede administrarse solo cada dos semanas o como parte de VRd de baja intensidad para combinar los efectos beneficiosos de bortezomib y lenalidomida 3
- El mantenimiento se continúa hasta progresión en ausencia de toxicidad 3
Esquema de Administración Recomendado
Para minimizar toxicidad manteniendo eficacia:
- Bortezomib: 1.3 mg/m² subcutáneo días 1,8,15 cada 28 días (o cada dos semanas en mantenimiento) 3, 5
- Pomalidomida: 4 mg vía oral días 1-21 de cada ciclo de 28 días 6, 4
- Dexametasona: 20 mg (10 mg si >75 años) los días de bortezomib y el día siguiente 4
La administración subcutánea de bortezomib reduce significativamente el riesgo de neuropatía periférica comparado con la vía intravenosa. 5
Manejo de Toxicidades Principales
Toxicidades Hematológicas (Más Frecuentes)
- Neutropenia grado 3-4: ocurre en 42% de pacientes con PVd 4
- Neutropenia febril: 3% de pacientes 4
- Trombocitopenia grado 3-4: 27% 4
- Monitoreo: hemograma completo antes de cada dosis, con química sanguínea (electrolitos, creatinina) mínimo días 1 y 8 de cada ciclo 7
Neuropatía Periférica
- Reducir o suspender bortezomib inmediatamente al desarrollo de neuropatía dolorosa 7, 5
- Considerar cambio a ixazomib si la neuropatía se vuelve significativa pero se requiere continuar inhibidor de proteasoma 3
- La mayoría de toxicidades son reversibles si se siguen las guías de modificación de dosis 7
Infecciones
- Infecciones grado 3-4: 31% con PVd versus 18% con bortezomib-dexametasona 4
- Profilaxis obligatoria contra herpes zóster durante tratamiento con bortezomib 5
Monitoreo de Respuesta y Progresión
En este paciente con paraproteína sérica persistente después de recaída temprana:
- Electroforesis de proteínas séricas y urinarias cada 3-4 meses 1
- Cadenas ligeras libres séricas según necesidad, especialmente en enfermedad oligosecretora 1
- Inmunofijación cuando la electroforesis muestre bandas anormales 1
- Monitorear la tasa de incremento de marcadores de mieloma (proteína M, cadenas ligeras libres) 1
- Aspirado/biopsia de médula ósea si la paraproteína muestra aumento progresivo 1
- Imágenes (TC de cuerpo entero de baja dosis o PET-TC) para descartar nueva enfermedad extramedular o lesiones líticas 1
Consideraciones Especiales para Este Caso
Reevaluación Citogenética en la Recaída
- Repetir panel FISH en médula ósea al momento de la recaída para identificar anomalías cromosómicas de alto riesgo emergentes 1
- La recaída temprana post-trasplante ya define alto riesgo independientemente de citogenéticas 1
Alternativas si Progresión o Intolerancia
Si el paciente progresa en pomalidomida-bortezomib o desarrolla toxicidad inaceptable:
- Regímenes con daratumumab: DRd (daratumumab-lenalidomida-dexametasona) si no es refractario a lenalidomida 3, 2
- Carfilzomib-pomalidomida-dexametasona (KPd): tasa de respuesta global 50% en pacientes fuertemente pretratados, con SLP mediana de 7.2 meses 3
- Considerar segundo trasplante autólogo si la respuesta al primero duró ≥18 meses sin mantenimiento o >36 meses con mantenimiento 3, 2
Advertencias Críticas
- No suspender tratamiento por alcanzar meseta de respuesta en enfermedad de alto riesgo; la terapia continua es esencial 2, 1
- La presencia de paraproteína sérica detectable mientras los criterios medulares están en RC indica VGPR o RP, no RC verdadera, y refleja enfermedad residual activa 1
- Reducir dexametasona después de alcanzar respuesta máxima para mejorar calidad de vida y reducir efectos metabólicos e inmunosupresión 3
- Discutir con el paciente el balance entre beneficios del tratamiento continuo versus toxicidad, costo e inconveniencia 3