What does foamy urine signify and what evaluation and management steps are recommended?

Orina Espumosa: Evaluación y Manejo

La orina espumosa generalmente indica proteinuria significativa que requiere confirmación cuantitativa inmediata mediante una relación proteína-creatinina en orina (UPCR) en muestra aislada, preferiblemente de primera micción matutina.

Significado Clínico

La orina espumosa es un signo visual de proteinuria que históricamente fue reconocido desde Hipócrates como indicador de enfermedad renal 1. Las burbujas persistentes en la orina reflejan cambios en la tensión superficial causados por la presencia de proteínas urinarias elevadas 1. Este hallazgo nunca debe ser ignorado, aunque puede tener causas benignas transitorias 2, 3.

Evaluación Inicial: Exclusión de Causas Transitorias

Antes de proceder con estudios extensos, debe descartarse:

• Infección urinaria sintomática – las ITU causan elevación transitoria de proteinuria que se resuelve tras tratamiento antimicrobiano apropiado 4
• Ejercicio vigoroso en las últimas 24 horas – la actividad física intensa produce proteinuria transitoria que desaparece con el reposo 4, 3
• Fiebre, enfermedad aguda, o deshidratación – estos estados alteran la hemodinámica renal temporalmente 2, 3
• Contaminación menstrual – debe evitarse la recolección durante la menstruación 4

Confirmación Cuantitativa Obligatoria

No confíe en una sola tira reactiva – obtenga medición cuantitativa usando 4:

• Relación proteína-creatinina en orina aislada (UPCR) – método preferido por conveniencia y precisión 5, 4
• Primera micción matutina – minimiza variabilidad y descarta proteinuria ortostática 4, 3
• Valores normales: <200 mg/g (<0.2 mg/mg) 4
• Valores anormales: ≥200 mg/g 4

Definición de Proteinuria Persistente

• Requiere dos resultados positivos de tres muestras separadas en un período de 3 meses para confirmar cronicidad 4, 6
• Una sola muestra elevada no establece enfermedad renal crónica debido a la alta frecuencia de proteinuria transitoria 4

Estratificación de Riesgo Según Nivel de Proteinuria

Proteinuria Leve (200-500 mg/g)

• Considere terapia conservadora si no hay características de enfermedad glomerular 4
• Monitoreo anual si hay factores de riesgo (diabetes, hipertensión, historia familiar) 4

Proteinuria Moderada (500-1000 mg/g o 1-3 g/día)

• Indica probable origen glomerular y justifica evaluación nefrológica 4
• Inicie IECA o ARA-II incluso con presión arterial normal, ya que reducen proteinuria independientemente del efecto antihipertensivo 5, 4
• Meta de presión arterial ≤130/80 mmHg 5
• Implemente restricción de sodio (<2 g/día) y restricción proteica (~0.8 g/kg/día) 5, 4

Proteinuria en Rango Nefrótico (>3.5 g/día o UPCR >3500 mg/g)

• Referencia inmediata a nefrología – condición de alto riesgo para enfermedad renal progresiva, eventos cardiovasculares y tromboembolismo 4
• Generalmente requiere biopsia renal para determinar causa subyacente y guiar terapia inmunosupresora 4

Evaluación Complementaria Esencial

Una vez confirmada proteinuria persistente:

• Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) usando ecuación CKD-EPI para estadificar función renal 5, 6
• Sedimento urinario – busque eritrocitos dismórficos, cilindros eritrocitarios o leucocitarios que sugieren enfermedad glomerular 4, 2
• Presión arterial en cada visita 4
• Creatinina sérica y potasio 1-2 semanas después de iniciar IECA/ARA-II para detectar hiperpotasemia o lesión renal aguda 4

Consideraciones Especiales en Niños

• En niños de 9 años con tira reactiva positiva, siempre confirme con UPCR de primera micción matutina para excluir proteinuria ortostática benigna, común en edad escolar 4
• No ordene recolecciones de 24 horas rutinariamente en niños – son imprácticas e inexactas en población pediátrica 4
• Valores normales pediátricos: UPCR <200 mg/g 4
• En adolescentes con proteinuria significativa, considere específicamente nefritis lúpica, ya que el LES de inicio en la infancia tiene mayor incidencia y severidad de afectación renal 4

Monitoreo a Largo Plazo

La frecuencia de seguimiento depende de la severidad 5:

• TFGe 45-59 + proteinuria moderada (A2): monitoreo 2 veces/año 5
• TFGe 30-44 + proteinuria moderada (A2): monitoreo 3 veces/año 5
• Cualquier TFGe + proteinuria severa (A3): monitoreo ≥4 veces/año 5

Criterios de Referencia a Nefrología

Refiera inmediatamente si 4:

• Proteinuria persistente >1 g/día (UPCR ≥1000 mg/g) a pesar de 3-6 meses de terapia conservadora
• TFGe <30 mL/min/1.73 m²
• Disminución abrupta y sostenida de TFGe >20% tras excluir causas reversibles
• Sedimento urinario activo con eritrocitos dismórficos o cilindros eritrocitarios
• Proteinuria acompañada de hematuria
• Síndrome nefrótico

Errores Comunes a Evitar

• No asuma que la orina espumosa es siempre benigna – requiere confirmación cuantitativa obligatoria 2, 3
• No retrase el tratamiento esperando recolección de 24 horas – el UPCR en muestra aislada proporciona precisión suficiente para decisiones clínicas 4
• No suspenda IECA/ARA-II por elevaciones modestas de creatinina <30% en ausencia de depleción de volumen, ya que los beneficios renales superan el cambio pequeño 4
• No combine IECA + ARA-II rutinariamente – evidencia insuficiente y mayor riesgo de hiperpotasemia y lesión renal aguda 5