What is the appropriate treatment for an 87‑year‑old bedridden woman with decompensated left‑sided heart failure, hypotension (systolic blood pressure <100 mm Hg), bilateral lower‑extremity edema, and headache?

Tratamiento de Insuficiencia Cardíaca Descompensada con Hipotensión en Paciente Geriátrica

En esta paciente de 87 años con insuficiencia cardíaca descompensada izquierda, hipotensión (PAS <100 mmHg), edema bilateral de extremidades inferiores y cefalea, el tratamiento inicial debe enfocarse en diuréticos intravenosos a dosis bajas con monitoreo estricto, evitando vasodilatadores y agentes inotrópicos hasta que se restaure la perfusión adecuada. 1, 2

Estrategia Terapéutica Inicial

Manejo de Diuréticos en Contexto de Hipotensión

• Iniciar furosemida IV 20-40 mg como dosis inicial para pacientes sin uso previo de diuréticos, o una dosis IV equivalente a su dosis oral crónica si ya los tomaba 2
• Los diuréticos deben administrarse con extrema precaución en presencia de hipotensión, y deben evitarse hasta que se restaure la perfusión adecuada 1
• Puede administrarse en bolos intermitentes o infusión continua, ambos métodos son aceptables 2
• Monitorizar diuresis, peso corporal, electrolitos y función renal regularmente durante el tratamiento 2

Contraindicaciones Críticas en Este Escenario

• Los vasodilatadores están absolutamente contraindicados cuando la PAS <90 mmHg 1
• No utilizar agentes inotrópicos a menos que exista hipotensión con signos de hipoperfusión orgánica 1, 2
• Evitar morfina ya que se asocia con mayores tasas de ventilación mecánica, admisión a UCI y muerte según datos de registros 2
• No usar dopamina a dosis "renoprotectoras" ya que tiene evidencia limitada y debe evitarse 2

Manejo de la Hipotensión Sintomática

Evaluación de Síntomas Relacionados con Hipotensión

La cefalea en este contexto puede representar un síntoma de hipotensión clínicamente relevante, que incluye mareos, síncope, cefalea, alteraciones visuales, emesis o fatiga 3

Algoritmo de Decisión para Hipotensión Persistente

Si la PAS permanece <90 mmHg con signos de hipoperfusión orgánica a pesar de optimización de volumen:

1. Primera línea: Dobutamina 2-5 mcg/kg/min para hipoperfusión persistente con carga de volumen adecuada 1
2. Considerar levosimendan como agente inotrópico alternativo, especialmente si la paciente está en betabloqueadores 1
3. Norepinefrina solo como último recurso cuando la PAS permanece <90 mmHg con signos de hipoperfusión orgánica a pesar de terapia inotrópica 1

Protocolo de Administración de Norepinefrina (Si Necesario)

• Administrar a través de línea venosa central con objetivo de PAM de 65 mmHg 1
• Monitoreo continuo de presión arterial es obligatorio 1
• Dosis inicial de 0.1-0.5 mcg/kg/min titulada hasta alcanzar PAM objetivo 1
• Medición diaria de función renal (BUN/urea, creatinina, electrolitos) y gasto urinario 1

Consideraciones Especiales en Paciente Geriátrica

Ajustes por Edad Avanzada

• En pacientes ancianos, la dosis usual de digoxina oral es 0.125-0.25 mg diarios (ocasionalmente 0.25 mg), menor que en adultos jóvenes debido a función renal reducida 3
• Calcular depuración de creatinina antes de iniciar cualquier terapia, ya que la mayoría de los fármacos para insuficiencia cardíaca se excretan renalmente y se acumulan en insuficiencia renal 4
• Medir presión arterial en posición supina y de pie antes y después de iniciar tratamiento para detectar cambios ortostáticos 4

Monitoreo de Función Renal

• La elevación de creatinina sugiere que puede desarrollarse o empeorar azotemia prerrenal 2
• Si la azotemia y oliguria empeoran a pesar del tratamiento, considerar suspender o reducir diuréticos 2
• Evaluar función renal y potasio sérico dentro de 1-2 semanas del inicio y con cada incremento de dosis 4

Manejo de Resistencia Diurética

Si la diuresis es inadecuada a pesar de dosis estándar:

• Considerar dosis más altas de diuréticos de asa 2
• Transicionar a infusión continua si los bolos intermitentes son insuficientes 2
• Agregar diurético tiazídico o espironolactona para bloqueo secuencial del nefrón cuando ocurre resistencia diurética 2
• La terapia combinada a dosis más bajas es frecuentemente más efectiva con menos efectos secundarios que monoterapia a dosis altas 2

Trampas Comunes a Evitar

• No usar norepinefrina como terapia de primera línea, ya que puede empeorar el gasto cardíaco al aumentar la poscarga en un corazón ya insuficiente 1
• La epinefrina debe restringirse a terapia de rescate en paro cardíaco y no usarse como inotrópico o vasopresor en shock cardiogénico 1
• Evitar hipotensión durante la descongestion, aunque pueden aceptarse disminuciones transitorias de la TFG 5
• En pacientes con depuración de creatinina <30 mL/min, evitar o usar con extrema precaución; la reducción de dosis es obligatoria 4