When should digoxin be initiated in an 87-year-old bedridden woman with left-sided heart‑failure decompensation, hypotension (systolic blood pressure <100 mm Hg), bilateral peripheral edema, and likely reduced renal function?

¿Cuándo iniciar digoxina en esta paciente?

No debe iniciarse digoxina en este momento; la paciente requiere primero estabilización hemodinámica con terapia intravenosa (diuréticos, posiblemente inotrópicos) para resolver la descompensación aguda, la hipotensión y la sobrecarga de volumen. 1, 2 La digoxina está contraindicada como terapia primaria en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada y solo debe considerarse después de la estabilización como parte de una estrategia de tratamiento a largo plazo. 1, 2

Contraindicaciones absolutas en la fase aguda

• La digoxina no está indicada para estabilizar pacientes con exacerbación aguda de síntomas de insuficiencia cardíaca, incluyendo retención de líquidos o hipotensión. 1, 2
• Los pacientes deben recibir primero tratamiento apropiado para la insuficiencia cardíaca (usualmente con medicamentos intravenosos); la terapia con digoxina puede iniciarse después de la estabilización. 1, 2
• La hipotensión (presión sistólica <100 mmHg) indica inestabilidad hemodinámica que requiere manejo agudo antes de considerar digoxina. 1

Evaluación pre-tratamiento obligatoria antes de iniciar digoxina

Una vez estabilizada hemodinámicamente, antes de prescribir digoxina debe documentarse:

• Función renal: Creatinina sérica y depuración de creatinina estimada, ya que la digoxina se excreta principalmente por vía renal y la insuficiencia renal aumenta marcadamente el riesgo de toxicidad. 2, 3 En una paciente de 87 años encamada con "probable función renal reducida", esto es crítico.
• Electrocardiograma basal: Para identificar bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos permanente (contraindicación absoluta). 2, 3
• Electrolitos séricos: Potasio y magnesio deben medirse y corregirse (objetivo: potasio 4.0–5.5 mEq/L), ya que las deficiencias potencian la toxicidad por digoxina incluso a niveles terapéuticos. 2, 3
• Función tiroidea: El hipotiroidismo reduce los requerimientos de digoxina y aumenta el riesgo de toxicidad. 2, 3
• Historia medicamentosa completa: Incluyendo medicamentos de venta libre, productos herbales y antipalúdicos (si viajó a zonas endémicas), ya que múltiples fármacos aumentan los niveles de digoxina. 4

Estrategia de dosificación para esta paciente de alto riesgo

Si se decide iniciar digoxina después de la estabilización, esta paciente de 87 años con función renal probablemente reducida requiere:

• Dosis inicial: 0.0625 mg (62.5 mcg) diarios o cada dos días. 2, 3, 5 La dosis estándar de 0.125–0.25 mg diaria es apropiada solo para pacientes con función renal normal. 2, 5
• No utilizar dosis de carga: Las dosis de carga son innecesarias y deben evitarse en pacientes estables con insuficiencia cardíaca crónica. 2, 3 El estado estable se alcanzará en 1–3 semanas dependiendo de la función renal. 5
• Concentración sérica objetivo: 0.5–0.9 ng/mL. 2, 3 Concentraciones >1.0 ng/mL no ofrecen beneficio adicional y aumentan el riesgo de mortalidad. 2, 3

Ajuste de dosis según función renal

Para pacientes ≥70 años con cualquier grado de insuficiencia renal:

• Depuración de creatinina 30–59 mL/min: 0.0625–0.125 mg diarios. 2, 3
• Depuración de creatinina 15–29 mL/min: 0.0625 mg diarios o cada dos días. 2, 3
• Depuración de creatinina <15 mL/min: 0.0625 mg cada dos días; evitar digoxina a menos que sea absolutamente necesario. 2, 3

Monitoreo obligatorio durante el tratamiento

• Niveles séricos de digoxina: Medir cuando se agreguen medicamentos que interactúan (amiodarona, verapamilo, claritromicina) o si aparecen signos de toxicidad. 2, 3
• Función renal y electrolitos: Reevaluar regularmente, ya que el deterioro renal progresivo es común en insuficiencia cardíaca. 2, 3, 6
• Electrocardiogramas repetidos: Para detectar nuevos trastornos del ritmo o progresión de enfermedad de conducción. 2, 3

Signos de toxicidad por digoxina a vigilar

La toxicidad puede ocurrir incluso con niveles terapéuticos si coexisten factores de riesgo:

• Manifestaciones cardíacas: Arritmias ventriculares, bloqueo AV, bradicardia sinusal. 2, 3
• Manifestaciones gastrointestinales: Anorexia, náusea, vómito (a menudo los primeros signos). 2, 3
• Manifestaciones neurológicas: Confusión, alteraciones visuales (visión amarilla/borrosa), delirio, debilidad. 2, 3

Posición de la digoxina en el algoritmo terapéutico

Una vez estabilizada, la digoxina solo debe considerarse si:

• La paciente permanece sintomática (clase funcional NYHA II–IV) a pesar de terapia médica dirigida por guías óptima: diuréticos, IECA/ARA/ARNI, betabloqueador y antagonista de receptores mineralocorticoides. 1, 2, 7
• La digoxina nunca debe reemplazar a los IECA, ARA o betabloqueadores; es estrictamente terapia adyuvante. 2
• En pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca, la digoxina proporciona beneficio dual: control de frecuencia y reducción de hospitalizaciones. 2, 8

Consideración especial: hipotensión y digoxina

• La digoxina no reduce la presión arterial, lo que la hace particularmente útil cuando la hipotensión limita el uso de betabloqueadores. 2 Sin embargo, esto solo es relevante después de resolver la hipotensión aguda con terapia intravenosa.
• Considerar betabloqueador a dosis muy baja combinado con digoxina a dosis ultra-baja una vez que la presión arterial se estabilice. 2

Trampa clínica común

No iniciar digoxina durante la descompensación aguda con la intención de "acelerar la diuresis" o "mejorar el gasto cardíaco". 1, 2 La digoxina actúa principalmente mediante atenuación de la activación neurohormonal, no como inotrópico agudo, y su beneficio se manifiesta en semanas, no en horas. 1