Can you justify postoperative crutch use for a patient who had open left knee ligament reconstruction with high‑strength non‑absorbable sutures, a 2 × 4 cm fascio‑cutaneous rotational flap covering a complex posterior knee defect, popliteal fossa lavage and extensive debridement, and a left distal lateral ankle partial lateral ligament complex rupture?

Justificación del Uso de Muletas en el Postoperatorio

Las muletas están absolutamente indicadas en este caso complejo debido a la necesidad de proteger simultáneamente la ligamentorrafia de rodilla con sutura de alta resistencia, el colgajo fasciocutáneo de rotación, y la ruptura parcial del complejo ligamentario lateral del tobillo, requiriendo descarga de peso progresiva durante las primeras 6-8 semanas postoperatorias.

Fundamentos Basados en la Evidencia para Restricción de Carga

Protección de la Reconstrucción Ligamentaria de Rodilla

• La ligamentorrafia abierta requiere control absoluto de fuerzas durante el período de cicatrización temprana para prevenir disrupción de la línea de sutura o sitio de fijación 1
• Las guías de la American Physical Therapy Association recomiendan que la carga de peso temprana (dentro de la primera semana) puede usarse solo cuando se tolere, lo que implica que debe ser progresiva y no inmediata en casos complejos 2
• La carga de peso completa debe iniciarse solo después de cumplir criterios específicos: patrón de marcha correcto, ausencia de dolor, sin derrame articular, y sin aumento de temperatura al caminar 2

Protección del Colgajo Fasciocutáneo

• El colgajo de rotación de 2 x 4 cm en la región posterior de rodilla requiere protección contra fuerzas de cizallamiento bajo compresión durante las primeras 6 semanas, ya que exponer tejidos en cicatrización a estas fuerzas tiene efectos adversos en el proceso de curación 3
• La región poplítea es particularmente vulnerable debido a la tensión durante la flexo-extensión de rodilla con carga de peso 3

Consideración de la Lesión Concomitante de Tobillo

• La ruptura parcial del complejo ligamentario lateral del tobillo izquierdo añade una segunda indicación independiente para restricción de carga, ya que las lesiones ligamentarias asociadas justifican el uso de dispositivos de asistencia según las guías de la American Physical Therapy Association 2

Protocolo Específico de Carga de Peso con Muletas

Fase 1: Protección Máxima (Semanas 0-6)

• Carga de peso parcial con muletas: 10-20% del peso corporal (toque de pie solamente) durante las primeras 2 semanas 1
• Progresión a 25-50% del peso corporal en semanas 3-6, siempre que no haya dolor, derrame, o aumento de temperatura 2, 1
• Las muletas deben usarse bilateralmente para distribuir la carga y mantener patrón de marcha simétrico 2

Fase 2: Protección Moderada (Semanas 6-12)

• Período de destete de muletas: progresión gradual de 50% a 75% del peso corporal en semanas 6-8 1
• Carga de peso completa no antes de la semana 12, considerando que las actividades de marcha crean fuerzas significativas sobre los ligamentos en cicatrización y la resistencia del tejido aún es baja 1
• Criterios objetivos para avanzar: ausencia de dolor con el nivel actual de carga, sin aumento de edema o derrame después de la actividad, capacidad de realizar ejercicios con forma adecuada sin compensación 2, 4, 5

Fase 3: Protección Mínima (Semanas 12-24)

• Transición a una muleta única si se cumplen todos los criterios de progresión 1
• Discontinuación completa de muletas solo cuando se logre: fuerza del cuádriceps ≥75% comparado con extremidad contralateral, marcha sin cojera, ausencia de dolor o derrame 1

Advertencias Críticas y Errores Comunes a Evitar

No Permitir Carga de Peso Temprana No Controlada

• Aunque algunos estudios en artroplastia de cadera muestran que la carga inmediata es segura en procedimientos simples 6, este caso NO califica para carga inmediata debido a: (1) reconstrucción ligamentaria abierta, (2) colgajo local que requiere protección, y (3) lesión ligamentaria concomitante de tobillo 2, 1, 3
• La evidencia de carga inmediata en fracturas de clavícula con trauma de extremidad inferior 7 no es aplicable a este caso de extremidad inferior con múltiples lesiones

No Basar la Progresión Solo en Tiempo

• La progresión debe basarse en criterios objetivos funcionales, no únicamente en plazos temporales 2, 4, 5
• Evaluar en cada visita: rango de movimiento sin dolor, ausencia de derrame, fuerza muscular, y calidad del patrón de movimiento 2

No Subestimar el Riesgo de Rigidez

• La movilización inmediata de rodilla (dentro de la primera semana) es crítica para aumentar el rango de movimiento y reducir el dolor, pero debe realizarse sin carga de peso 2
• Iniciar ejercicios isométricos de cuádriceps desde la primera semana postoperatoria cuando no provoquen dolor 2, 4

Justificación Médico-Legal y de Seguridad

• Las muletas son el estándar de cuidado para proteger reparaciones ligamentarias complejas y colgajos locales durante el período crítico de cicatrización de 6-12 semanas 1, 3
• El uso de muletas reduce significativamente el riesgo de: fallo de la reparación ligamentaria, necrosis del colgajo, dehiscencia de herida, y re-lesión del tobillo 1, 3
• La documentación debe incluir instrucciones específicas sobre porcentaje de carga de peso y criterios objetivos para progresión 2, 1