What is the recommended treatment for bullous cellulitis in an otherwise healthy adult (or older adult with diabetes or peripheral vascular disease), including systemic antibiotic regimen and management of the blisters?

Tratamiento de la celulitis bulosa

Régimen antibiótico sistémico

Para la celulitis bulosa en adultos sanos o adultos mayores con diabetes o enfermedad vascular periférica, inicie terapia antibiótica beta-lactámica dirigida contra estreptococos y Staphylococcus aureus sensible a meticilina, con duración de 5 días si hay mejoría clínica. 1

Terapia oral ambulatoria (casos leves a moderados)

• Cefalexina 500 mg cada 6 horas es el agente oral de primera línea, con tasa de éxito del 96% en celulitis típica no purulenta 2
• Dicloxacilina 250-500 mg cada 6 horas es una alternativa equivalente que proporciona cobertura excelente contra estreptococos y S. aureus sensible a meticilina 2
• Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg dos veces al día puede considerarse cuando se requiere cobertura más amplia, especialmente en pacientes diabéticos con infección del pie 2

Terapia intravenosa (casos graves con toxicidad sistémica)

• Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas MÁS piperacilina-tazobactam 3.375-4.5 g IV cada 6 horas es el régimen empírico recomendado para infecciones graves con signos de toxicidad sistémica 1, 2
• Esta combinación de amplio espectro es obligatoria cuando hay progresión rápida, sospecha de fascitis necrotizante, o compromiso severo del paciente 1

Cuándo agregar cobertura para MRSA

Agregue antibióticos activos contra MRSA solamente cuando estén presentes factores de riesgo específicos: 2

• Drenaje purulento o exudado visible
• Trauma penetrante o uso de drogas intravenosas
• Colonización conocida por MRSA o infección previa
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
• Falta de respuesta a beta-lactámicos después de 48-72 horas

Para cobertura de MRSA: 2

• Clindamicina 300-450 mg cada 6 horas proporciona cobertura de agente único para estreptococos y MRSA (usar solo si resistencia local a clindamicina <10%)
• Trimetoprima-sulfametoxazol 1-2 tabletas de doble concentración dos veces al día MÁS un beta-lactámico (cefalexina o amoxicilina)
• Doxiciclina 100 mg dos veces al día MÁS un beta-lactámico

Duración del tratamiento

• Trate durante exactamente 5 días si hay mejoría clínica (resolución de calor/sensibilidad, eritema mejorando, sin fiebre); extienda solo si los síntomas no han mejorado 1, 2
• La evidencia de ensayos controlados aleatorizados de alta calidad demuestra que cursos de 5 días son tan efectivos como cursos de 10 días para celulitis no complicada 2
• Los regímenes tradicionales de 7-14 días ya no son necesarios para casos no complicados 2

Manejo de las ampollas

Las ampollas intactas deben descomprimirse mediante punción, dejando el techo de la ampolla in situ para que actúe como apósito biológico. 1

Técnica paso a paso para el manejo de ampollas

1. Limpie suavemente la ampolla con solución antimicrobiana, teniendo cuidado de no romperla 1
2. Perfore la ampolla en la base con aguja estéril, con el bisel hacia arriba; seleccione un sitio donde el líquido drene por gravedad para desalentar el rellenado 1
3. Aplique presión suavemente con gasas estériles para facilitar el drenaje y absorber el líquido 1
4. NO retire el techo de la ampolla – déjelo como apósito biológico protector 1
5. Después de drenar el líquido, limpie nuevamente con solución antimicrobiana 1
6. Puede ser necesario aplicar un apósito no adherente sobre la ampolla colapsada 1
7. Las ampollas grandes pueden necesitar un orificio más grande para drenar adecuadamente – use aguja más grande y perfore más de una vez 1
8. Ofrezca analgesia antes del procedimiento ya que muchos pacientes reportan dolor o sensación de ardor durante el cuidado de las ampollas 1
9. Documente en la gráfica de ampollas el número y ubicación de ampollas nuevas 1

Cuidado posterior de la piel

• Aplique emoliente suave (50% parafina blanca blanda y 50% parafina líquida) a las áreas afectadas para apoyar la función de barrera, reducir la pérdida de agua transcutánea y fomentar la reepitelización 1
• Lave diariamente con producto antibacteriano para disminuir la colonización y reducir el riesgo de infección secundaria 1
• Cambie los apósitos usando técnica aséptica y aísle con barrera a pacientes con erosiones extensas 1

Vigilancia de infección

• La infección y sepsis son riesgos significativos y causa importante de mortalidad en celulitis bulosa, por lo que la vigilancia para detectar signos de infección es esencial 1
• Obtenga cultivos bacterianos y virales de erosiones que muestren signos clínicos de infección 1
• Aplique antimicrobianos tópicos solo por períodos cortos cuando esté indicado 1
• La infección aumenta el riesgo de cicatrización, por lo que la detección temprana es crítica 1

Medidas complementarias esenciales

• Eleve la extremidad afectada por encima del nivel del corazón durante al menos 30 minutos tres veces al día para promover el drenaje gravitacional del edema 1, 2
• Examine los espacios interdigitales de los dedos del pie en busca de tiña pedis, fisuras, descamación o maceración; el tratamiento de estas condiciones erradica la colonización y reduce la infección recurrente 1
• Trate las condiciones predisponentes incluyendo edema, insuficiencia venosa, linfedema, obesidad y eczema 1

Criterios de hospitalización

Hospitalice si está presente cualquiera de los siguientes: 1, 2

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre >38°C, taquicardia >90 lpm, taquipnea >24 rpm)
• Hipotensión, estado mental alterado o confusión
• Inmunocompromiso severo o neutropenia
• Preocupación por infección más profunda o necrotizante (dolor severo desproporcionado al examen, anestesia cutánea, progresión rápida, tejido subcutáneo "duro como madera")
• Falla del tratamiento ambulatorio después de 24-48 horas

Errores comunes a evitar

• No agregue cobertura de MRSA rutinariamente para celulitis bulosa típica sin factores de riesgo específicos, ya que MRSA es causa poco común incluso en entornos de alta prevalencia 2
• No use doxiciclina o trimetoprima-sulfametoxazol como monoterapia para celulitis típica porque carecen de actividad confiable contra estreptococos beta-hemolíticos 2
• No extienda automáticamente el tratamiento a 7-10 días basándose en eritema residual solo; extienda solo si calor, sensibilidad o eritema no han mejorado después de 5 días 2
• No retrase la consulta quirúrgica si hay signos de infección necrotizante, ya que estas infecciones progresan rápidamente y requieren desbridamiento 2
• No retire el techo de las ampollas durante el manejo inicial, ya que sirve como apósito biológico protector 1