What is the appropriate prednisone dosage and taper schedule for treating radiation pneumonitis?

Posologie de la prednisone pour la pneumonite radique

Pour la pneumonite radique non compliquée (grade 1-2), débutez la prednisone à 1-2 mg/kg/jour par voie orale (équivalent à 60-80 mg/jour pour un adulte de 70 kg), maintenez cette dose pendant 2 semaines, puis diminuez progressivement de 10 mg par semaine. 1, 2

Stratification initiale par grade de sévérité

Pneumonite grade 1-2 (non compliquée)

• Dose initiale: Prednisone 1-2 mg/kg/jour par voie orale (typiquement 60 mg/jour pour un adulte moyen) 1, 2
• Durée de la dose initiale: Maintenir pendant 2 semaines avant de commencer la diminution 2
• Considérations: Interrompre l'immunothérapie si applicable; exclure une infection pulmonaire avant de débuter les corticoïdes 1
• Protection gastrique: Ajouter un inhibiteur de la pompe à protons systématiquement 1, 2

Pneumonite grade 3-4 (sévère)

• Dose initiale: Méthylprednisolone 2-4 mg/kg/jour par voie intraveineuse 1
• Hospitalisation: Admission obligatoire, considérer l'unité de soins intensifs si nécessaire 1
• Durée du traitement IV: Administrer la méthylprednisolone IV pendant 3 jours avant de passer aux corticoïdes oraux 2
• Arrêt définitif: Discontinuer définitivement l'immunothérapie 1
• Agents de deuxième ligne: Si détérioration sous corticoïdes, ajouter infliximab, mycophénolate mofétil ou cyclophosphamide 1

Schéma de diminution progressive

Phase de diminution rapide (semaines 1-6)

• Semaines 1-2: Maintenir la dose initiale de 60 mg/jour 2
• Semaines 3-8: Réduire de 10 mg par semaine (60→50→40→30→20→10 mg) 2
• Surveillance: Évaluer les symptômes respiratoires et la radiographie thoracique hebdomadairement 2

Phase de diminution lente (après 10 mg/jour)

• À partir de 10 mg/jour: Ralentir la diminution à 1 mg toutes les 4 semaines 3
• Durée totale: La diminution complète s'étend sur 4-6 semaines pour les cas non compliqués, mais peut nécessiter plusieurs mois pour les cas sévères 1, 2
• Dose unique matinale: Administrer la dose quotidienne totale en une seule prise le matin (avant 9h) pour minimiser la suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien 1, 3

Gestion des rechutes pendant la diminution

• Si récidive des symptômes: Retourner immédiatement à la dose pré-rechute et maintenir pendant 4-8 semaines avant de tenter une diminution plus lente 3, 2
• Critères de rechute: Aggravation de la dyspnée, toux, infiltrats radiologiques, ou désaturation en oxygène 2
• Diminution modifiée: Après contrôle de la rechute, réduire de 0,5-1 mg toutes les 4-6 semaines au lieu du schéma standard 3

Surveillance et prévention des complications

Monitoring clinique et paraclinique

• Fréquence des visites: Toutes les 1-2 semaines pendant la phase de diminution rapide, puis toutes les 4 semaines 2
• Examens à chaque visite: Radiographie thoracique, saturation en oxygène, évaluation des symptômes respiratoires 2
• Tests biologiques: Glycémie (surtout chez les diabétiques), électrolytes, numération formule sanguine 1

Prophylaxie des effets secondaires

• Protection gastrique: Inhibiteur de la pompe à protons pendant toute la durée du traitement 1
• Prophylaxie de la pneumocystose: Si traitement prévu >3 semaines à >30 mg/jour de prednisone, ajouter triméthoprime-sulfaméthoxazole 1
• Supplémentation: Calcium 800-1000 mg/jour et vitamine D 400-800 UI/jour pour prévenir l'ostéoporose 4

Dosage de stress pendant la diminution

• Maladie mineure: Doubler la dose actuelle de prednisone pendant 3 jours 3, 5
• Stress majeur (chirurgie, infection sévère): Hydrocortisone 50-100 mg trois fois par jour 3
• Identification médicale: Le patient doit porter un bracelet d'alerte médicale indiquant le risque d'insuffisance surrénalienne 3

Pièges courants à éviter

• Diminution trop rapide: L'erreur la plus fréquente; conduit à une rechute de la pneumonite ou à une insuffisance surrénalienne symptomatique 5, 6
• Dose initiale inadéquate: Ne pas sous-doser initialement; 60 mg/jour (ou 1-2 mg/kg) est nécessaire pour contrôler l'inflammation 2
• Absence de prophylaxie: Ne pas oublier la protection gastrique et la supplémentation en calcium/vitamine D dès le début 1, 4
• Arrêt prématuré: Ne pas arrêter les corticoïdes uniquement sur la base de la résolution des symptômes sans confirmation radiologique 3

Considérations spéciales

Patients sous immunothérapie concomitante

• Grade 2: Interrompre l'immunothérapie; reprendre une fois résolu à grade ≤1 et hors corticoïdes 1
• Grade 3-4: Arrêt définitif de l'immunothérapie 1

Échec du traitement corticoïde

• Critères d'échec: Absence d'amélioration après 2-3 jours de corticoïdes à dose adéquate 1
• Options de deuxième ligne: Mycophénolate mofétil 1000 mg trois fois par jour, infliximab 5 mg/kg, ou cyclophosphamide 1
• Consultation spécialisée: Référer à un pneumologue ou centre expérimenté si détérioration sous double immunosuppression 1

Nuances importantes

Il est crucial de noter qu'une étude de cas a démontré que la prednisone à dose modérée (30 mg/jour) avec azathioprine pendant la radiothérapie n'a pas prévenu le développement de la pneumonite radique, suggérant que la prophylaxie corticoïde n'est pas efficace et que le traitement doit être initié après l'apparition des symptômes. 7