I have back pain with possible gastro‑esophageal reflux symptoms—should I manage it as reflux or as musculoskeletal back pain?

Evaluación del Dolor de Espalda con Posible Reflujo

Primero debe descartarse una causa cardíaca antes de atribuir el dolor a reflujo gastroesofágico, ya que aproximadamente el 70% del dolor torácico no cardíaco tiene causas distintas al reflujo. 1, 2

Evaluación Inicial Obligatoria

Descarte cardíaco inmediato:

• Si el dolor torácico no mejora o empeora después de 5 minutos, llame al 9-1-1 inmediatamente 2, 3
• La evaluación cardíaca es obligatoria antes de proceder con cualquier evaluación gastrointestinal, incluso si los síntomas parecen relacionados con reflujo 1, 3
• Las causas musculoesqueléticas son las más comunes de dolor torácico no cardíaco, incluyendo costocondritis, distensión muscular y fracturas costales 1

Una vez excluida la causa cardíaca, evalúe características del dolor:

• El dolor de espalda puro (sin síntomas esofágicos típicos) raramente es la única manifestación de ERGE 1
• Busque síntomas típicos de reflujo: acidez, regurgitación, dolor retroesternal que sube hacia el cuello 1
• Los síntomas de alarma requieren endoscopia inmediata: disfagia, pérdida de peso, sangrado gastrointestinal, anemia por deficiencia de hierro, vómitos recurrentes 1

Algoritmo de Manejo Basado en Síntomas

Si hay síntomas típicos de reflujo (acidez, regurgitación) SIN síntomas de alarma:

Inicie tratamiento empírico:

• Prueba de 4-8 semanas con inhibidor de bomba de protones (IBP) en dosis única diaria, tomado 30-60 minutos antes del desayuno 1, 3
• Si la respuesta es inadecuada después de 2-4 semanas, aumente a dos veces al día (antes del desayuno y la cena) 1, 3
• Una respuesta positiva se define como reducción de al menos 75% en la frecuencia de síntomas 2, 3
• Si hay mejoría, titule el IBP a la dosis efectiva más baja 1

Si NO hay síntomas típicos de reflujo (solo dolor de espalda/torácico):

NO inicie tratamiento empírico con IBP:

• Realice pruebas objetivas ANTES de iniciar IBP en pacientes con síntomas extraesofágicos aislados sin síntomas típicos de ERGE 1
• La endoscopia superior es la primera prueba diagnóstica: evalúa esofagitis erosiva, hernia hiatal, esófago de Barrett, y excluye diagnósticos alternativos 1
• Si la endoscopia es normal, realice monitoreo prolongado de pH inalámbrico (96 horas preferido) SIN medicación para confirmar o descartar ERGE 1

Manejo de Falla al Tratamiento con IBP

Si los síntomas persisten después de 4-8 semanas de IBP dos veces al día:

• Realice endoscopia si no se ha hecho previamente 1
• Si la endoscopia es normal (sin esofagitis erosiva Los Ángeles B o mayor, sin Barrett de segmento largo ≥3cm), proceda con monitoreo de pH-impedancia 1
• El monitoreo debe realizarse MIENTRAS toma IBP dos veces al día para evaluar si la supresión ácida es adecuada y si los síntomas se correlacionan con episodios de reflujo 2, 4
• La impedancia-pH es superior al pH solo porque detecta episodios de reflujo ácido y no ácido que pueden persistir a pesar del IBP 2

Pacientes sin enfermedad erosiva en endoscopia y con exposición ácida fisiológica:

• Probablemente tienen un trastorno esofágico funcional, no ERGE 1
• En estos pacientes, considere neuromoduladores o intervenciones conductuales 1, 4
• El IBP puede titularse hacia abajo o suspenderse según tolerancia 1, 4

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca asuma que el dolor torácico es benigno o relacionado con reflujo sin evaluación cardíaca, incluso en pacientes jóvenes 1, 2, 3
• No use la mejoría sintomática con IBP como confirmación de ERGE: la mejoría puede resultar de mecanismos distintos a la supresión ácida 1
• No realice múltiples pruebas empíricas con diferentes IBP si el primer ensayo de 12 semanas falla; proceda con pruebas objetivas 1
• No use series de tracto gastrointestinal superior con bario para diagnosticar ERGE: son demasiado breves para descartar reflujo patológico y tienen alta tasa de falsos positivos 1

Consideraciones del Eje Cerebro-Intestino

Integre educación sobre el eje cerebro-intestino desde la primera visita:

• Proporcione material educativo estandarizado sobre mecanismos de ERGE, manejo de peso, modificaciones de estilo de vida, estrategias de relajación y la relación eje cerebro-intestino 1, 4
• La hipersensibilidad visceral y la hipervigilancia pueden amplificar los síntomas incluso cuando la exposición ácida está controlada 4
• Los ejercicios de respiración diafragmática pueden reducir episodios de reflujo mediante mejora de la función del esfínter esofágico inferior 4
• La atención plena (mindfulness) y técnicas de relajación deben integrarse en la rutina diaria, ya que el estrés psicológico puede aumentar la sensibilidad esofágica 4

Modificaciones de Estilo de Vida Esenciales

• Pérdida de peso y elevación de la cabecera de la cama han demostrado mejorar el pH esofágico y los síntomas de ERGE 5
• Evite comidas dentro de las 3 horas antes de acostarse 4
• Estas modificaciones abordan factores mecánicos mientras que la reducción del estrés aborda la amplificación neurológica de síntomas 4