Acetato de Megestrol para Caquexia Relacionada con Cáncer
Dosis Recomendada
La dosis óptima de acetato de megestrol para estimular el apetito en caquexia relacionada con cáncer es 400-800 mg/día por vía oral, con 800 mg/día demostrando eficacia superior en ensayos clínicos. 1
Estrategia de Dosificación
- Iniciar con 160 mg/día y titular hacia arriba hasta 480-800 mg/día según respuesta clínica, reconociendo que 160 mg es la dosis mínima eficaz pero subóptima para beneficio máximo 1
- No exceder 800 mg/día, ya que dosis más altas (1,280 mg/día) no proporcionan beneficio adicional y aumentan costos 1, 2
- La formulación líquida es preferible sobre tabletas por ser menos costosa y más biodisponible 1
- Un ensayo fase III de 342 pacientes demostró clara relación dosis-respuesta, con 800 mg/día proporcionando el efecto óptimo de estimulación del apetito 1, 2
Eficacia Clínica
Beneficios Demostrados
- 1 de cada 4 pacientes experimentará mejoría del apetito 1
- 1 de cada 12 pacientes logrará ganancia de peso medible 1
- Meta-análisis de 23 ensayos (3,428 pacientes) demostró que megestrol aumenta significativamente el apetito (RR 2.57), ganancia de peso (RR 1.55) y calidad de vida (RR 1.91) versus placebo 1
Limitación Crítica del Beneficio
- La ganancia de peso es principalmente tejido adiposo, no músculo esquelético, lo que limita el beneficio clínico funcional 1, 3, 4
- Esta característica debe comunicarse claramente al paciente para establecer expectativas realistas 1
Consideraciones de Seguridad Mayores
Riesgos Tromboembólicos
- 1 de cada 6 pacientes desarrollará eventos tromboembólicos (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar) 1, 3
- Riesgo relativo de 1.84 comparado con placebo (95% IC: 1.07-3.18) 1, 3
- Evaluación regular para fenómenos tromboembólicos es esencial durante el tratamiento 1, 3
Mortalidad Aumentada
- 1 de cada 23 pacientes morirá por complicaciones relacionadas con el tratamiento 1
- Riesgo relativo de mortalidad de 1.42 comparado con placebo 1, 3
Otros Efectos Adversos
- Edema ocurre con riesgo relativo de 1.36 (95% IC: 1.07-1.72) 1, 3
- Monitoreo de función adrenal necesario en terapia a largo plazo 1, 3
Selección de Pacientes y Duración
Pacientes Apropiados
- Megestrol es más apropiado para pacientes con expectativa de vida medida en meses (no semanas), donde el aumento del apetito es una meta importante de calidad de vida 1, 4
- Para pacientes con expectativa de vida de solo semanas a un par de meses, los corticosteroides son preferibles 1
Duración del Tratamiento
- Limitar la duración de la terapia y reevaluar regularmente si continuar está justificado 1, 3
- Reevaluar beneficio terapéutico después de 12 semanas para sopesar eficacia continua contra riesgos acumulativos 1
- Evitar uso indefinido debido a riesgos asociados con uso prolongado 1
Alternativas y Terapia Combinada
Corticosteroides como Alternativa
- Dexametasona 2-8 mg/día ofrece estimulación del apetito comparable con perfil de toxicidad diferente y menor costo 1, 3, 4
- Inicio de acción rápido, pero uso debe restringirse a 1-3 semanas máximo debido a toxicidad acumulativa (desgaste muscular, resistencia a insulina, infecciones) 1
- En ensayo de tres brazos, discontinuación por toxicidad ocurrió en 36% con dexametasona versus 25% con megestrol (p=0.03) 1
Terapia Combinada con Olanzapina
- Agregar olanzapina 5 mg/día a megestrol aumentó la proporción de pacientes logrando ganancia de peso (85% vs 41%) en un estudio 1, 3
- Olanzapina en monoterapia mejoró puntajes de apetito de 1-2 a 6-8 en escala 0-10 (p<0.001) 1
- Esta combinación requiere validación adicional pero muestra potencial beneficio 1
Otras Opciones
- Regímenes multi-agente incluyendo L-carnitina, celecoxib y antioxidantes han mostrado mejoría en masa corporal magra y calidad de vida en ensayos fase III 1, 4
- Ácidos grasos N-3 de cadena larga (aceite de pescado) pueden ayudar a estabilizar o mejorar apetito y peso corporal en pacientes con cáncer avanzado en quimioterapia 1
Trampas Comunes a Evitar
- No iniciar megestrol en pacientes con expectativa de vida muy corta (semanas); considerar corticosteroides en su lugar 1
- No usar dosis superiores a 800 mg/día ya que no proporcionan beneficio adicional 1, 2
- Advertir a pacientes que la ganancia de peso será principalmente grasa, no músculo magro 1
- No olvidar el riesgo tromboembólico significativo - considerar contraindicaciones y monitoreo apropiado 1, 3