In a patient with acute abdominal pain, elevated pancreatic enzymes, and new‑onset shortness of breath with a chest X‑ray showing fluid, can acute pancreatitis cause a pleural effusion?

Sim, a pancreatite aguda pode causar derrame pleural

O derrame pleural é uma complicação bem reconhecida da pancreatite aguda, ocorrendo em aproximadamente 13-17% dos casos, sendo mais comum em doença grave (84% dos casos severos) e frequentemente associado à etiologia alcoólica. 1, 2, 3

Mecanismos Fisiopatológicos

O derrame pleural na pancreatite aguda ocorre através de vários mecanismos 4:

• Transferência linfática transdiafragmática de enzimas pancreáticas do retroperitônio para o espaço pleural 4
• Ruptura intrapleural de pseudocistos que se estendem através do mediastino 5, 4
• Perfuração diafragmática direta com formação de fístula pancreaticopleural 6, 5
• Inflamação sistêmica com aumento da permeabilidade vascular 1

Características Clínicas e Radiológicas

Localização do derrame:

• Lado esquerdo é o mais comum (aproximadamente 55% dos casos) 2, 4
• Bilateral ocorre em cerca de 30% 2
• Lado direito isolado é menos frequente (aproximadamente 10%) 2

Apresentação clínica:

• Na pancreatite aguda simples, o derrame é tipicamente leve e autolimitado 6
• Em casos de fístula pancreaticopleural (complicação de pancreatite crônica ou recorrente), o sintoma predominante é dispneia progressiva com derrame grande e rapidamente recorrente 6, 5

Achados radiológicos:

• Radiografia de tórax deve ser realizada rotineiramente na admissão para estabelecer linha de base e detectar derrame pleural 1
• Em casos graves, pode mostrar espectro de alterações desde derrame simples até sombreamento alveolar intersticial difuso sugerindo SDRA 1
• TC contrastada é indicada quando há suspeita de complicações ou deterioração clínica 7

Valor Diagnóstico e Prognóstico

Análise do líquido pleural:

• Amilase pleural elevada (frequentemente > 1000 U/L, podendo chegar a > 18.000 U/L) é patognomônica de pancreatite 1, 6
• Relação amilase pleural/sérica > 1,0 sugere fortemente origem pancreática 1
• O líquido é tipicamente exsudativo e pode ser sanguinolento 4
• Isoenzimas podem diferenciar amilase pancreática de outras fontes 1

Significado prognóstico:

• Presença de derrame pleural está fortemente associada à gravidade da pancreatite 3
• 84% dos pacientes com pancreatite grave desenvolvem derrame, comparado a apenas 8,6% nos casos leves (p < 0,001) 3
• Entretanto, o derrame fornece informação independente sobre gravidade em apenas 20% dos casos, pois geralmente aparece após outros sinais de severidade 3

Associações Importantes

Fatores de risco:

• Etiologia alcoólica é fator de risco significativo: 19% dos casos alcoólicos desenvolvem derrame versus 3% dos casos biliares 2
• Formação de pseudocisto está presente em 63% dos pacientes com derrame pleural 2
• Doença grave com necrose pancreática 3

Evolução e manejo:

• Na pancreatite aguda simples, a maioria dos derrames resolve espontaneamente sem necessidade de intervenção terapêutica 2
• Toracocentese diagnóstica está indicada quando há febre ou suspeita de infecção 2
• Em casos de fístula pancreaticopleural, pode ser necessário CPRE com colocação de stent pancreático para fechar o vazamento ductal 6, 5
• Derrames grandes e recorrentes podem requerer drenagem pleural bilateral 5

Armadilhas Clínicas a Evitar

• Não confundir febre baixa com infecção: febre moderada é comum na pancreatite necrosante e não justifica antibióticos ou drenagem 7
• Não drenar coleções assintomáticas: mais de 50% resolvem espontaneamente e drenagem desnecessária pode introduzir infecção 7
• Considerar fístula pancreaticopleural em pacientes com pancreatite crônica/recorrente que apresentam dispneia e derrame pleural grande e recorrente 6
• Solicitar amilase no líquido pleural sempre que houver derrame em paciente com dor abdominal ou história de pancreatite 1
• Em casos de broncofístula espontânea associada a derrame, considerar ruptura de pseudocisto mediastinal 5, 4